فتوق جدار البطن
تُعدّ فتوق جدار البطن الأولية (الفتوق السرية، الفتوق فوق المعدية) والثانوية (الفتوق الندبية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعًا في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. ففي عام 2018، عُولج في ألمانيا 60,566 فتقًا سريًا، و49,387 فتقًا ندبيًا، و10,695 فتقًا فوق معديًا في إطار العلاج الداخلي [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه العمليات، تُعتبر البيانات المستندة إلى الأدلة الخاصة بالقرارات العلاجية النوعية في الإرشادات غير كافية [2, 3, 4, 5, 6].
يمثل استخدام تقنيات الشبكة المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعتبر الوضع خلف العضلي للشبكة خلف عضلات جدار البطن وخارج التجويف البطني هو المفضّل [2, 3, 4, 5, 6].
للحد من المعدل المرتفع لمضاعفات الجرح في العمليات المفتوحة وتجنب المخاطر المحتملة لملامسة الشبكة للأحشاء البطنية في تقنية IPOM، جرى تطوير تقنيات مبتكرة مختلفة [3, 4, 6]. وتتميز هذه الأساليب الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالمنظار في الطبقة تحت العضلية/خلف العضلية/أمام الصفاقية.
تصنيف فتوق جدار البطن
طوّرت الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) تصنيفًا للفتوق البطنية الأولية والثانوية [7]. فمن حيث قطر العيب، تُصنَّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية إلى صغيرة (< 2 سم)، ومتوسطة (≥ 2–4 سم)، وكبيرة (> 4 سم). غير أن هذا التصنيف البسيط يمثل إشكالية في الفتوق البطنية الأولية في الخط الأوسط، وخاصة عند وجود تباعد المستقيمتين (Rektusdiastase) في الوقت نفسه. وفي هذه الحالات، يُستحسن تحديد عرض وطول تباعد المستقيمتين وأخذهما في الاعتبار [8].
يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الجراحية/الندبية) في البداية على موضع العيب الإنسي والوحشي في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موضع العيب في الفتوق الندبية الإنسية بدقة أكبر باستخدام المصطلحات: تحت الرهابة (subxiphoidal)، وشرسوفي (epigastric)، وسُرِّي (umbilical)، وتحت السرة (infraumbilical)، وفوق العانة (suprapubic). أما في العيوب الوحشية فيُميَّز بين تحت الأضلاع (subcostal)، والجانبي (lateral)، والحرقفي (iliac)، والقطني (lumbar). ولمَّا كان عرض العيب يؤثر تأثيرًا غير مواتٍ على النتيجة بعد الجراحة عند معالجة الفتوق الندبية، فإنه يُؤخذ بعين الاعتبار بشكل خاص في التصنيف. وبحسب عرض العيب تتراوح الفتوق الندبية بين W1 (< 4 cm)، وW2 (≥ 4–10 cm)، وW3 (> 10 cm) [7]. وفي حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق "الجبن السويسري" "Swiss-cheese")، تُجمَّع هذه العيوب عند قياس طول العيب وعرضه. ونظرًا للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تشكّل نحو 25 % من إجمالي حدوث الفتوق الندبية، تصنيفًا منفصلًا [7، 9، 10].
التشخيص
في تشخيص فتوق جدار البطن، تُستخدم إلى جانب الفحوص السريرية أيضًا الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. وتخلص مراجعة منهجية حول تشخيص الفتوق الندبية إلى أن معدل انتشار الفتق الندبي يرتفع عند استخدام طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري وحده [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة فيما بينها، يوفّر فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) النتائج الأكثر موثوقية [11].
تُعدّ فتوق جدار البطن ذات عرض العيب الذي يتجاوز 10 cm فتوقًا معقدة [12]. ويُطلَب بصورة متزايدة إجراء فحص CT أو MRI قبل الجراحة لدى هؤلاء المرضى لتخطيط الأسلوب الجراحي وتقدير المخاطر، إذ يكون فصل المكونات (component separation) لازمًا في العادة، وهو ما يجب إطلاع المرضى عليه قبل الجراحة نظرًا لارتفاع معدل مضاعفاته [13، 15]. كما يوفّر فحص CT أو MRI معلومات عن حالة عضلات جدار البطن، وهو أمر حاسم في تخطيط إجراء إعادة البناء المناسب [13].
النهج المصمَّم خصيصًا (Tailored Approach)
لعلاج فتوق جدار البطن ذات حجم العيب ≥ 2 cm، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة (mesh) [2]. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) إلى أن استخدام الشبكة يكون مُستطبًّا بالفعل في الفتوق الشرسوفية والسُّرِّية عند قطر ≥ 1 cm [3]. وينبغي عدم استخدام أسلوب الخياطة إلا في العيوب < 1 cm [3].
نظراً لاختلاف التوصيات، يوجد هامش من التقدير في العيوب التي يتراوح حجمها بين 1 و2 سم. في الفتوق البطنية الجدارية الأولية، ينبغي استخدام تقنية الشبكة (mesh) على الأقل عند قطر عيب يزيد عن 2 سم [2، 3]. تُوصي إرشادات الجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) والجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) باستخدام تقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) في العيوب التي يصل حجمها إلى 4 سم، غير أنه توجد أيضاً إمكانية معالجة العيب باستخدام تقنيات الوضع تحت العضلة (sublay) قليلة التوغل E/MILOS أو eTEP أو TES.
تنطبق التوصيات المذكورة آنفاً في المقام الأول على المرضى غير المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 كغ/م²) و/أو غير المصابين بتباعد العضلتين المستقيمتين (rectus diastasis)، وكذلك في العيوب التي يصل قطرها إلى 4 سم. تُظهر الدراسات الحديثة أن تقنية IPOM بالتنظير البطني في حالات السمنة ترتبط بمعدل أقل لمضاعفات الجرح مقارنة بالإجراءات المفتوحة في الفتوق البطنية الجدارية [5، 6]. لذلك ينبغي في حالات السمنة استخدام التقنيات قليلة التوغل بشكل أساسي [5، 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الحديثة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، على الرغم من عدم توفر دراسات مقارنة حتى الآن.
في الفتق البطني الجداري الأولي المصحوب بتباعد العضلتين المستقيمتين، لا تكون تقنية الشبكة قبل الصفاقية وتقنية IPOM بالتنظير البطني كافيتين [4، 5، 6]. وهنا تكون التقنيات الحديثة قليلة التوغل مناسبة، حيث توضع الشبكة في طبقة sublay [4، 5، 6]. وبدلاً من ذلك، يمكن استخدام الأجزاء الإنسية للطبقتين الأماميتين لغمدي العضلتين المستقيمتين لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. وفي تقنية إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير (Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction, ELAR)، تُستخدم الشبكة حصرياً للتعزيز (augmentation) [14].
في العيوب التي يزيد حجمها عن 4 سم، ينبغي اتباع النهج نفسه المتبع في الفتوق الندبية. بعد الشقوق الجانبية، والشقوق المشتركة الجانبية والإنسية، وكذلك بعد عمليات إصلاح الفتوق الندبية السابقة باستخدام الشبكات، تكون تقنيات sublay غير ممكنة في معظم الأحيان بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج الصفاقية/خلف العضلية.
علامات الخطر المحتملة للنتائج غير المواتية
يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتوق السرية التي يقل قطرها عن 2 سم ترتبط بمعدل نكس أعلى بوضوح مقارنة بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي بخطر نكس أعلى [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد العملية. وعلى الرغم من أن تقنية IPOM بالتنظير البطني ترتبط بخطر أقل للمضاعفات بعد العملية في الفتوق السرية الصغيرة (< 2 سم)، فإن المضاعفات أثناء العملية والنكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر شيوعاً [15].
في حالة الفتق السري ذي عروض العيوب الأكبر والعمليات المفتوحة، يجب توقّع مزيد من المضاعفات بعد الجراحة، وعمليات إعادة الجراحة الناجمة عن المضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. يزداد خطر الألم أثناء الراحة والألم المرتبط بالمجهود، وكذلك الألم المزمن الذي يستلزم العلاج في المتابعة لمدة سنة واحدة، لدى النساء والمرضى الذين يعانون من ألم موجود مسبقًا قبل الجراحة [16, 17]. يؤدي ازدياد عرض العيب، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم BMI، والموقع الجانبي للعيب إلى مزيد من حالات الانتكاس بشكل ملحوظ [16].
الجوانب التقنية
1. تقنيات الجراحة في فتوق جدار البطن الأولية
1.1 تقنية الخياطة
لإجراء تقنية الخياطة في الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية ذات العيوب الأقل من سنتيمتر واحد، لا يُنصح باستخدام مواد الخياطة سريعة الامتصاص. غير أن الأدبيات الطبية المتخصصة لا تقدّم سوى دليل محدود بشأن مواد الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. يمكن استخدام كل من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الغرز المنفصلة. وينبغي أن يتم إغلاق العيب حافةً إلى حافة (Stoß-auf-Stoß).
1.2 تقنية الشبكة قبل الصفاقية (Präperitoneal)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُنصح بتقنية الشبكة قبل الصفاقية في الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية ذات العيوب ≥ 1–4 سم دون تباعد العضلة المستقيمة [3]. وينبغي عند ذلك تجنّب توسيع العيب بهدف تسهيل وضع الشبكة. ولمنع التلامس المباشر بين أحشاء البطن والشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة الصفاقية. يجب أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (المستديرة عادةً) العيب بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبالتالي يجب فصل الصفاق عن جدار البطن من جميع الجهات حول العيب. يتم تثبيت الشبكة بواسطة غرز غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق عيب اللفافة فوق الشبكة بغرز بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.
2. تقنيات الجراحة في فتوق جدار البطن الأولية والثانوية
2.1 تقنية الشبكة داخل الصفاقية Onlay بالتنظير البطني (Laparoskopische intraperitoneale Onlay-Mesh)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُنصح بتقنية IPOM بالتنظير البطني للفتوق الأولية الأكبر في جدار البطن ولدى المرضى الذين لديهم خطر متزايد لحدوث مضاعفات جرحية [3]. وينطبق ذلك بشكل خاص على المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 kg/m²) والمرضى الذين يزيد حجم العيب لديهم عن 4 سم [3]. في الفتوق الندبية، ينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5, 6]. عند تطبيق تقنية IPOM بالتنظير البطني، ينبغي دائمًا السعي إلى إغلاق العيب [3, 5, 6]. إذ يؤدي ذلك إلى تقليل معدل تكوّن السيروما، وتجنّب بقاء انتفاخ في جدار البطن، وتقليل حالات الانتكاس إلى أدنى حد [3, 5, 6]. يجب أن تتجاوز الشبكة العيب بما لا يقل عن 5 سم من جميع الجهات [3, 5, 6]. يتم تثبيت الشبكة بواسطة المثبتات (Tacker) والغرز [3, 5, 6].
2.2 تقنيات Sublay طفيفة التوغل E/MILOS وeTEP وTES
تُقدّم تقنيات الـ sublay طفيفة التوغّل بديلاً عن تقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) وعن الـ IPOM بالمنظار في فتق جدار البطن الأولي، ولا سيما عند اقترانه بالسمنة و/أو تباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis). أما في الفتق الندبي (incisional hernia) فهي تُمثّل بديلاً عن جراحة الـ sublay المفتوحة وعن الـ IPOM بالمنظار عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
عملية E/MILOS هي إجراء هجين طفيف التوغّل يتيح وضع شبكات صناعية كبيرة في الجدار البطني الإنسي والوحشي. تبدأ العملية بتقنية مفتوحة صغيرة (mini-open) بشقوق تصل إلى 5 سم، وربما 6-12 سم ("less open") [18, 19]. ثم يُجرى التحضير عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات تنظير البطن المزوّدة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون غاز (gasless endoscopy). وبعد استخدام monoport أو مبزل بصري (Optiktrokar) قابل للإغلاق بإحكام ضد الغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالمنظار [18, 19].
بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة (Faszienränder)، يُفتح كيس الفتق، ويُحدَّد محتواه، ويُعاد إلى مكانه أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إما بشكل مفتوح أو بالمنظار. وبعد استئصال أجزاء كيس الفتق الزائدة عند الحاجة، يُغلَق الصفاق ويُجرى التحضير الكليل خارج الصفاق بشكل صارم للطبقة خلف العضلية (retromuskulär). عند اكتمال تحضير الحيّز الإنسي، يمكن وضع شبكات صناعية قياسية بحجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مسطّح على قاع الشبكة. ونظراً لتراكب الشبكة على العيب بمقدار 5 سم على الأقل، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. كما يُمكن في عملية MILOS إجراء فصل المكوّنات الخلفي (posterior component separation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ "loss of domain" فهي غير مناسبة لتقنية MILOS.
2.2.2 eTEP („extended totally extraperitoneal“)
تعتمد تقنية eTEP على الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج الصفاقي الكلي (TEP) في علاج الفتوق الأربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرّة وفوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة الأيمن على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل السرّة [20]. وبعد إظهار الطبقة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة الأيمن، تُفتح هذه الطبقة، وتُبعَد العضلة المستقيمة وحشياً، ثم يُدخَل مبزل بالوني (Ballontrokar) خارج الصفاق ويُوسَّع هنا حيّز مناسب. وبعد إدخال مبزل بصري محكم ضد الغاز ونفخ غاز الـ CO2 يمكن حينئذٍ وضع مبزلين للعمل فوق الارتفاق (Symphyse) تحت الرؤية. ويتبع ذلك تغيير في اتجاه العمل، حيث تُفصَل كلتا الطبقتين الخلفيتين لغمدي العضلة المستقيمة عند الحافة الإنسية، مما يربط الحيّزين خلف المستقيميين ببعضهما [20].
في منطقة السرة أو قريباً منها في الاتجاه القريب، يُصادَف كيس الفتق. يُفتح هذا الكيس عند الحافة، ويُعاد محتواه إلى مكانه أو يُستأصل. بعد ذلك تُفصل الطبقتان الخلفيتان لغمدَي العضلة المستقيمة إنسياً فوق فجوة الفتق حتى النتوء الرهابي (الـ xiphoid). ومن خلال إغلاق العيب بالخياطة في منطقة الفتق ينشأ الحيز خلف المستقيمة نفسه كما في عملية E/MILOS. عندئذٍ يمكن وضع شبكة بحجم كافٍ على سرير الشبكة المكوَّن من الطبقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة، والصفاق (peritoneum)، واللفافة المستعرضة (fascia transversalis) [20]. وفيما يتعلق بتقنية eTEP توجد تعديلات متنوعة بخصوص المداخل أو وضع الـ trocars [21].
2.2.3 تقنية TES (Totally-endoscopic-Sublay-Technik)
تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP فقط في أن الحيز خارج الصفاق (Extraperitonealraum) لا يُنشأ عبر trocar بصري في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر trocar بصري مباشرة فوق الارتفاق العاني (Symphyse) ومن خلال إنشاء الحيز خارج الصفاق بواسطة التسليخ الكليل. وبمجرد فتح الحيز خارج الصفاق، يمكن إدخال اثنين من الـ trocars العاملين تحت الرؤية المباشرة [22]. ثم تُجرى الخطوات اللاحقة من التسليخ ووضع الشبكة وفقاً لطريقة eTEP [22].
3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي)
لا سيما لدى النساء الشابات النحيلات بعد الولادة، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي بديلاً علاجياً لمعالجة فتوق جدار البطن الأولية المصحوبة في الوقت نفسه بتباعد العضلتين المستقيمتين (Rektusdiastase) [4، 8، 14، 23].
في هذه الطريقة يُجرى شق جلدي مقوّس مع الالتفاف حول السرة من الجهة اليسرى، ويُمدَّد حتى 2 سم في الاتجاه القريب على الخط الناصف. وعلى نحوٍ مشابه لعملية E/MILOS لإصلاح الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية العَرَضية، تُجرى بعد ذلك المعالجة الكلاسيكية لكيس الفتق. بعد تسليخ السرة عن لفافة جدار البطن، يُسلَّخ الجزء الإنسي من الطبقتين الأماميتين لغمدَي العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. ويجري التسليخ في الاتجاهين القريب والبعيد انطلاقاً من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم عند الضرورة الامتداد حتى النتوء الرهابي (xiphoid) وإلى ما دون السرة بكثير، تبعاً للحالة. ويتطلب التسليخ الممتد إلى ما وراء الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظيرية فيديوية مزوّدة بمصدر ضوئي.
بعد ذلك تُشَقّ الطبقة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة على بُعد نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، ويُقَرَّب الجزآن الإنسيان من الطبقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة في الخط المتوسط بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك يتكوّن خط أبيض (linea alba) جديد، وتُغلَق العيوب، وتعود عضلات البطن المستقيمة إلى الخط المتوسط. ولتحقيق إعادة بناء تشريحي كامل، تُخاط شبكة (mesh) داخل العيب كبديل للطبقة الأمامية لغمدي العضلة المستقيمة. وتُعَدّ هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكوّنات (component separation)، وتُجرى أيضًا في جراحة التجميل باسم "myofascial release" دون تعزيز إضافي بالشبكة [14، 23].
4. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الثانوية
حتى الآن كانت تقنية الـ IPOM بالمنظار وتقنية الـ Sublay هما التقنيتين الجراحيتين المعتادتين في الفتق الندبي البسيط الذي يقل عرض عيبه عن 8–10 سم [5،6]. وتُستبدَل تقنية الـ IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات الـ Sublay قليلة التوغّل نظرًا للمخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء "tailored retromuscular approach"، ما يعني استخدام التقنيات المختلفة خلف العضلية (E/MILOS، eTEP وTES، Sublay، فصل المكوّنات الخلفي/transversus abdominis release) تبعًا لعرض العيب وخصائص المريض الفردية.
سبق عرض التقنيات الأساسية لـ E/MILOS وeTEP وTES والـ IPOM بالمنظار عند الحديث عن فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الندبية يمكن معالجتها بكفاءة باستخدام تقنية E/MILOS، وذلك بالمقارنة مع عملية الـ Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار [19].
4.1 تقنية Sublay المفتوحة
تصف تقنية الـ Sublay وضعًا للشبكة خلف العضلية قبل بريتوني (preperitoneal)، ويتضمن في الحالة المثالية إعادة بناء الخط المتوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرَع الشبكة أسفل العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) على الطبقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [24]. ويُعزى تفوّق هذه التقنية إلى وجود سرير جيد للشبكة بتروية دموية كافية وانخفاض خطر العدوى. ففي هذا الإجراء الجراحي يقع الضغط داخل البطني على الشبكة بوصفها أقوى مكوّنات الإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل نكس منخفض [25، 26].
4.2 فصل المكوّنات الخلفي/Transversus abdominis release
تشبه الخطوات الأولى من تقنية Transversus-abdominis-Release تقنية Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية Sublay أثناء العملية إلى Transversus-abdominis-Release عندما لا يكفي فصل الطبقات الخلفية لأغماد العضلة المستقيمة لإغلاق العيب في العيوب الأكبر بسبب عدم وجود سرير شبكي كبير بما يكفي. يجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفاضلية في الحسبان تقنية Transversus-abdominis-Release في الفتوق الجراحية في الخط الأوسط مع عرض عيب ≥ 10 cm. ويكون التصوير المقطعي المحوسب قبل العملية مفيدًا جدًا في هذا الصدد.
بفصل الطبقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من الناتئ الرهابي (Xiphoid) نزولًا حتى الخط القوسي (Linea arcuata) يكتمل الجزء الخاص بتقنية Sublay من Transversus-abdominis-Release. تُفتح المسافة بين الناتئ الرهابي و«fatty triangle» من الأعلى، ويصبح الحيز أمام البريتوني بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis)/البريتون أو بين الارتفاق والمثانة متاحًا من الأسفل. وبذلك يتوفر سرير شبكي خارج البريتوني يمكن وضع شبكات بمقاس 30 x 30 cm وأكبر عليه.
وفقًا للمنشورات الأولى، من الممكن أيضًا تطبيق تقنية Transversus-abdominis-Release المفتوحة كإضافة إلى eTEP أو E/Milos أو بمساعدة الروبوت [3, 27].
4.3 تقنية IPOM المفتوحة
عادةً ما يكون وضع الشبكة خارج البريتون أو خلف العضلة غير ممكن في الفتوق الجراحية بعد الشقوق المستعرضة والجانبية والمختلطة الإنسية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناجمة عن التندب الشديد [27]. في هذه الحالات تكون تقنية IPOM المفتوحة هي الخيار العلاجي الوحيد [27]. مقارنةً بتقنية Sublay، تؤدي تقنية IPOM المفتوحة إلى مزيد من الألم المزمن في المتابعة لمدة سنة واحدة [28]. يوجد في الأدبيات اختلاف كبير في معدلات المضاعفات والنكس بعد العملية بالنسبة لـ IPOM المفتوح. يتطلب تحقيق نتائج أفضل مع IPOM المفتوح تداخلًا واسعًا للشبكة، وتجنّب التحضير داخل جدار البطن، وإغلاق العيب [27]. ومن الممكن أيضًا استخدام أجزاء من كيس الفتق لإغلاق العيب [27].
4.4 تقنية Onlay المفتوحة
أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية Onlay تتميز بمعدل مرتفع نسبيًا من المضاعفات بعد العملية مقارنةً بتقنية Sublay [29]. وأظهرت دراسة لسجل Herniamed أنه لم تكن هناك فروق جوهرية في النتائج في الفتوق الجراحية الصغيرة والجانبية بين تقنيتَي Sublay وOnlay [30].
إن التداخل الكافي للشبكة (5 cm على الأقل) وإغلاق العيب يؤديان أيضًا في Onlay المفتوح إلى نتائج أفضل. ومن الممكن أيضًا استخدام كيس فتق مضاعف لإغلاق العيب. وينبغي بعد العملية استخدام تصريف وربما أيضًا أحزمة بطنية، إذ إن الأورام المصلية (Serome) أكثر شيوعًا في Onlay المفتوح [29].
الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامي
لقد أتاح تطوير الإجراءات خلف العضلية بمساعدة الروبوت (robotic-assisted retromuscular) تقدماً كبيراً في جراحة فتوق جدار البطن الأمامي (ventral abdominal wall hernias). ومع توافر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات مع وضع الشبكة خلف العضلية بطريقة طفيفة التوغل بالكامل.
في عام 2018، وصف كل من Muysoms وآخرون وBelyansky وآخرون تعديلات روبوتية على الإجراءات الجراحية طفيفة التوغل مع تعزيز الشبكة خلف العضلية لعلاج فتوق جدار البطن بطريقة طفيفة التوغل بالكامل [31، 32]. فبينما وصف Muysoms إصلاحاً عبر البطن بمساعدة الروبوت للفتوق السرية بتقنية خلف عضلية (robotic transabdominal retromuscular umbilical patch plasty, r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجاً خارج الصفاق (extraperitoneal) لإجراء "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتي (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). وبمساعدة الروبوتات، أصبح تحرير العضلة المستعرضة البطنية (transversus abdominis release) الراسخ في الجراحة المفتوحة ممكناً أيضاً بطريقة طفيفة التوغل [33].
حتى الآن، لا توجد سوى دراسات عشوائية محكومة مكتملة ذات متابعة طويلة الأمد حول وضع الشبكة الروبوتي بتقنية IPOM. ففي دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وآخرون، تم توزيع 124 مريضاً عشوائياً، أكمل منهم 101 مريض متابعة السنتين [34]. وبينما لم تُلاحظ فروق ذات دلالة في المسار المحيط بالعملية في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج السنتين الآن مزايا أولية للتقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة عملية أقل بشكل ذي دلالة [34، 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية، فلا تتوفر حالياً سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية حول المسار المحيط بالعملية، بينما تنقص الدراسات ذات المتابعة الأطول.
في عام 2021، نشر Bracale وآخرون تحليلاً تلوياً شمل الدراسات المنشورة حتى سبتمبر 2020 والتي قارنت بين تحرير العضلة المستعرضة البطنية (transversus abdominis release) المفتوح والروبوتي [36]. وأظهرت هذه المراجعة المنهجية في المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالي أقل بشكل ملحوظ، وإقامة في المستشفى أقصر بشكل ذي دلالة، ومدة عملية أطول بشكل ذي دلالة. ولم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل عدوى الجرح.
في عام 2022، نشر Dewulf وآخرون دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين للفتوق، قارنت بين النتائج المبكرة بعد العملية لإجمالي 90 عملية تحرير للعضلة المستعرضة البطنية (transversus abdominis release) روبوتية و79 عملية مفتوحة [37]. وتبيّن أن مدة الإقامة في المستشفى بعد العملية كانت أقصر بشكل ذي دلالة في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 يوم). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت المضاعفات الخطيرة (20.3% مقابل 7.8%) ومضاعفات الجرح (12.7% مقابل 3.3%) بشكل أكثر تكراراً وبدلالة إحصائية.