الإدارة المحيطة بالجراحة - إصلاح الفتق الإربي، رأب الفتق عبر البطن أمام الصفاق (TAPP)

يمثل إصلاح الفتق الإربي العملية الأكثر شيوعًا في جراحة الأحشاء والجراحة العامة. تبلغ نسبة الخطر مدى الحياة لدى الرجال 27% (والنساء 3%).

تزداد نسبة الإصابة مع تقدم العمر، ويكون المرضى ذوو التاريخ العائلي الإيجابي أكثر تأثرًا بشكل ملحوظ.

عوامل الخطر هي:

• COPD
• تعاطي النيكوتين
• انخفاض مؤشر كتلة الجسم BMI
• أمراض الكولاجين

يحدث الفتق الإربي غير المباشر بضعف تكرار الفتق المباشر. ولا تشكل الفتوق الفخذية سوى 5% من الفتوق الإربية. والفتوق في الجانب الأيمن أكثر شيوعًا من الجانب الأيسر.

تصنيف EHS للفتوق الإربية

لا توجد توصية عامة بالعلاج الجراحي في حالة الفتق الإربي لدى الرجل الذي يكون عرضيًا بشكل خفيف أو لا عرضيًا وغير متطور. وبما أن معظم المرضى يطورون أعراضًا مع مرور الوقت، يُوصى بمناقشة استطباب الجراحة وتوقيتها مع المريض، مع مراعاة الحالة الصحية والظروف الاجتماعية، وقد يكون "الانتظار اليقظ" (watchful waiting) خيارًا عند الحاجة.

النهج في الفتق الإربي الأولي

إن البيانات المتوفرة حول الفتق الناكس ليست بهذا الوضوح، بحيث يُنصح بالجراحة أيضًا في حالة الفتق اللاعرضي غير المتطور.

تحدث الفتوق الفخذية لدى النساء أكثر منها لدى الرجال. وبما أنه لا يمكن التمييز بشكل موثوق بين الفتوق الإربية والفخذية بأي إجراء تشخيصي، وأن الفتوق الفخذية تنحبس بشكل أكثر تكرارًا بكثير من الفتوق الإربية، فينبغي إجراء استطباب الإصلاح الجراحي للفتق لدى النساء في وقت مبكر.

يُعد رأب الفتق برقعة عبر البطن أمام الصفاق (TAPP) التقنية الجراحية الأكثر استخدامًا في المستشفيات الألمانية في علاج الفتق الإربي.

إلى جانب TEP وعملية Lichtenstein المفتوحة، يُوصى بتقنية TAPP في جميع الإرشادات باعتبارها العلاج الاختياري المفضّل للفتق الإربي.

النهج في الفتق الإربي الناكس

؟ = بشرط توفّر خبرة كافية في جراحة الفتق بالمنظار

تعتمد الإجراءات طفيفة التوغّل على مدخل خلفي وتكون دائماً قائمة على الشبكة (mesh).

تتّسم الإجراءات بالمنظار البطني/التنظيري بمنحنى تعلّم أطول مقارنةً بالإجراءات المفتوحة.

تتمتّع الإجراءات بالمنظار البطني والتنظيري بمزايا في الحالات التالية:

• الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل (انخفاض معدل حدوث الألم بعد العملية)
• الفتق الإربي لدى المرأة (ارتفاع معدلات النكس بعد إصلاح Lichtenstein لدى المرأة)
• الفتوق الإربية ثنائية الجانب
• الفتق الإربي الناكس بعد المدخل الأمامي، لكنه ممكن أيضاً بعد الإجراء الخلفي في حال توفّر الخبرة المناسبة.

في حالات الفتوق الإربية المختنقة، التي تُميَّز عن الفتوق غير القابلة للردّ بشدة الألم والبداية الحادة وعلامات انسداد الأمعاء، ينبغي الاستفادة من التفوّق التشخيصي للتنظير البطني. وتكمن ميزته في إمكانية ردّ الجزء المختنق مع تقييم تروية العضو بعد ذلك. وفي نحو 90% من الحالات تتعافى تروية العضو بعد الردّ.

يمكن إجراء إصلاح الفتق الإربي في الوقت نفسه أو في وقت لاحق، وذلك تبعاً لحالة العدوى الموضعية.

موانع الاستعمال المطلقة

• استحالة إجراء التخدير العام كشرط أساسي للاسترواح البريتواني (pneumoperitoneum)
• العدوى في منطقة العملية
• المرضى الذين يرفضون المواد الغريبة أو الذين لديهم حالات عدم تحمّل معروفة.
• حالة ما بعد تشعيع الحوض
• نخر/انثقاب الأمعاء، قد يكون إصلاح Lichtenstein ممكناً في ظروف معينة

موانع الاستعمال النسبية:

• المرضى الخاضعون لتمييع الدم (antikoagulation) الدائم. هنا يجب تقييم كل حالة على حدة.
• الفتوق العملاقة والفتوق الصفنية غير ملائمة لهذه الطريقة، إذ يصعب رد محتوى الفتق بتقنية الجراحة طفيفة التوغل (MIC)، ويبقى إصلاح الفتحات الفتقية الكبيرة جداً بهذه التقنية غير مضمون. ويكمن تحدٍّ آخر في التسليخ الكامل لكيس الفتق من الصفن. وإذا لم ينجح ذلك، فيجب توقّع تكوّن ورم مصلي (seroma) شديد العناد. كما أن الإرقاء بالمنظار عند تسليخ كيس الفتق أمر صعب وكثيراً ما يؤدي إلى نزيف ثانوي وأورام دموية كبيرة.
• يمكن للمرضى شديدي السمنة أن يجعلوا العملية أصعب بكثير إلى حد استحالتها تقنياً.
• حالة ما بعد العمليات داخل البريتوان وأمامه في أسفل البطن
• حالة ما بعد زرع شبكة أمام البريتوان

لتشخيص الفتق الإربي، يكفي الفحص السريري وحده. ويشمل ذلك المعاينة، وجس المنطقة الإربية في وضعية الوقوف والاستلقاء بما في ذلك الاستكشاف الرقمي للقناة الإربية. ويُعد وجود انتفاخ قابل للرد في المنطقة الإربية دليلاً واضحاً على وجود فتق.

في حالات ما يُسمى بالفتق الخفي (occult hernia) أو النكس، يمكن زيادة اليقين التشخيصي بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية. وإذا كانت نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية غير واضحة، فينبغي توسيع التشخيص ليشمل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

غالباً ما يكون التأكيد السريري وحده للفتق الناكس صعباً بسبب النسيج الندبي.

يجب إخضاع التراكيب النسيجية غير القابلة للرد لمزيد من التشخيص حتى في غياب الأعراض.

في حالات الانحباس (Inkarzeration) أو وجود ملاحظات في السيرة المرضية (اضطرابات في التبرز، شكاوى في التبول)، قد يلزم توسيع المفهوم التشخيصي: تنظير القولون، التصوير المقطعي المحوسب للبطن

• تعليم الجانب المعني على المريض أثناء فحصه في وضعية الوقوف.
• كلما أمكن، ينبغي إيقاف مضادات التخثر ومثبطات تراص الصفيحات قبل العملية.
• لا يمكن التوصية بالوقاية العامة بالمضادات الحيوية. وفي حال وجود مخاطر خاصة لعدوى الجرح والشبكة (كبت المناعة، العلاج بالكورتيزون، داء السكري، وما إلى ذلك)، يُعطى سيفالوسبورين من الجيل الثاني قبل العملية، بمقدار ½ ساعة قبل شق الجلد.
• ينبغي على المرضى بالتأكيد إفراغ المثانة مباشرة قبل العملية. ولا يوضع قسطار بولي إلا عند توقع مدة عملية طويلة أو وجود خطر متزايد لإصابة المثانة.

عام:

• الخثار الوريدي العميق في الساق/الحوض
• الالتهاب الرئوي
• النزف، الورم الدموي
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• تكوّن ندبي مفرط

خاص:

• إصابة الحبل المنوي مع قطع الأسهر (Ductus deferens)
• إصابة الأوعية الخصوية مع ما ينتج عنها من اضطراب وظيفي في الخصية وصولاً إلى فقدانها
• إصابة عصبية/ألم مزمن
• تكوّن ورم مصلي (Seroma)
• عدوى الطُعم مع ما يترتب على ذلك من ضرورة إزالته مرة أخرى.
• الفتق الناكس
• التحويل إلى الإجراء المفتوح أثناء العملية
• إصابة الأوعية الفخذية
• إصابة أعضاء البطن
• التدخلات اللاحقة
• معدل الوفيات
• فتوق مواضع البزل (Trokar)
• التعامل مع فتق إربي غير مشخّص سابقاً في الجهة المقابلة