يعود الوصف الأول للسديلة المُنزلقة المستقيمية (Verschiebelappen) عام 1902 إلى Noble [1]. وقد عُدِّلت تقنية Noble على يد Elting في عام 1912 وLaird في عام 1948، واستُخدمت أيضاً في النواسير الشرجية [2، 3]. وفي عام 1985، أفاد Aguilar وزملاؤه بمعدل نكس لا يتجاوز 1.5% لدى 198 مريضاً [4]. ونُشرت ملاحظات Girona حول مُسبّبات النواسير الشرجية المُعالَجة بسديلة منزلقة وإمراضيّتها عام 1987 [5]. ولم يُظهر النكس سوى 6% من المرضى البالغ عددهم 330 مريضاً، والذين كان 74% منهم قد خضعوا لعمليات سابقة. وبلغ متوسط مدة المتابعة 5 سنوات.
تُميَّز السدائل التالية:
- سديلة تحت مخاطية-مخاطية (Submukosa-Mukosa-Flap)
- سديلة مخاطية-عضلية (سديلة كاملة السماكة، RAF = Rectal-Advancement-Flap)
- سديلة مخاطية مع أجزاء من العضلة العاصرة الشرجية الداخلية (M. sphincter ani internus) (سديلة جزئية)
أما السديلة الجلدية الشرجية (anodermaler Flap)، التي تُغطّى فيها فوهة الناسور الداخلية بسديلة منزلقة من المنطقة حول الشرج، فتلعب اليوم دوراً ثانوياً. ويعود آخر منشور بشأنها إلى عام 2007.
من الصعب تحديد معايير جودة لتقييم مختلف الطرق، إذ تعتمد هذه المعايير من بين أمور أخرى على انتقاء المرضى ومُسبّبات الناسور ومدة المتابعة [6]. ولا تزال الدراسات المُعشّاة ذات الصلة نادرة، ما يعني أن البيّنة تبقى عموماً ضعيفة [7].
يستعرض مقال مراجعة وتحليل تلوي أجراه Balciscueta وزملاؤه في عام 2017 الخبرات المتعلقة بمختلف تقنيات السديلة (Flap) في النواسير الغدية الخبيئة (cryptoglandular) المعقدة [8]. ومن بين 5575 دراسة نُشرت بين عامي 1985 و2015، اكتشف المؤلفون 26 دراسة ذات صلة تضم ما مجموعه 1655 مريضاً، لم يكن منها سوى 5 دراسات مستقبلية (prospective). ومن بين الدراسات الـ26، تناولت 6 سديلة مخاطية (mucosal flap)، و13 سديلة جزئية، و3 سديلة RAF. وجمعت دراسة واحدة بين سماكات مختلفة للسديلة، وقارنت 3 دراسات بين تقنيات مختلفة للسديلة. وكان لدى المرضى ما مجموعه 663 سديلة مخاطية، و768 سديلة جزئية، و224 سديلة RAF. وبلغ متوسط فترة المتابعة 30.3 شهراً (من 3 إلى 93.6 شهراً). وأُجري في اثنتي عشرة دراسة استئصال ناسور (fistulectomy)، وفي سبع دراسات كشط (curettage)، وفي ثلاث دراسات جُمع بين الإجراءين. وفي أربع دراسات لم تُذكر أي معلومات عن الإجراء. وبلغ معدل النكس الإجمالي 21 % (7.4 % لسديلة RAF، و22.9 % للسديلة الجزئية، و26.7 % للسديلة المخاطية). وفيما يتعلق بالمقارنة بين استئصال الناسور و/أو الكشط، لم تظهر فروق بشأن معدل النكس (19 % مقابل 21 %). وقد جرى تقييم السلس البرازي قبل وبعد العملية لدى 622 مريضاً في 12 دراسة باستخدام درجات (scores) مختلفة. وبلغ معدل السلس الإجمالي 13.3 % (0-51 %)، بواقع 10.3 % للسديلة المخاطية، و14.1 % للسديلة الجزئية، و20.4 % لسديلة RAF. ويخلص المؤلفون إلى أنه لا يمكن استخلاص استنتاجات واضحة، وذلك بسبب الطابع الرجعي (retrospective) الغالب على الدراسات، وصغر أعداد الحالات، وتباين النتائج.
درس Boenicke وزملاؤه ما إذا كانت هناك عوامل خطورة لحدوث النكس بعد استخدام سديلة الإزاحة (advancement flap) [9]. وقد جرى في تحليل متعدد المتغيرات لـ65 مريضاً تحديد التصريف السابق للخراج، والمسار فوق العضلة العاصرة (suprasphincteric)، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم كعوامل خطورة. وعلى النقيض من ذلك، وجد van Onkelen وزملاؤه لدى 252 مريضاً مصابين بنواسير عبر العضلة العاصرة (transsphincteric) عالية أن المسار الناسوري على شكل حدوة الحصان يقلل من النكس [10].
المقارنة مع طرق جراحية أخرى
في تحليل تلوي للمقارنة بين السدادة (Plug) والسديلة (Flap)، وجد Lin وزملاؤه 11 دراسة تضم 810 مرضى [11]. ولم تكن هناك فروق في النتائج قصيرة الأمد فيما يتعلق بالتئام الجرح، والمضاعفات، والألم بعد العملية، وجودة الحياة. ولم تُبلّغ سوى أربع دراسات عن نتائج طويلة الأمد (فترة متابعة > 12 شهراً). وفيما يتعلق بالنكس، حققت سدائل RAF نتائج أفضل بدلالة إحصائية مقارنةً بالسدادة، ولذلك يخلص المؤلفون إلى أنه لا ينبغي استخدام السدادة كطريقة علاجية أولية. ولم تُوجد أرقام بشأن السلس البرازي بعد العملية.
في تحليل تلوي أجراه Stellingwerf وزملاؤه شمل 30 دراسة، منها 11 دراسة مستقبلية، جرت مع 1295 مريضاً مقارنة تقنية «ربط مسار الناسور بين العضلتين العاصرتين» (Ligation of the intersphincteric fistula tract, LIFT) بتقنية RAF [12]. وأظهرت النتائج نتائج متماثلة فيما يتعلق بالالتئام ومعدل النكس لكل من RAF وLIFT (74.6 % مقابل 69.1 % و25.6 % مقابل 21.9 %).
في دراسة استعادية (retrospective) من إيطاليا شملت 21 مريضًا عولجوا إما باستخدام Permacol (طُعم كولاجيني) أو بسديلة RAF، تبيّن معدل نُكْس (recurrence) بلغ 48% مقابل 35% [13].
يشير العدد الكبير من التقنيات الجراحية المختلفة لعلاج الناسور الشرجي إلى عدم وجود إجراء مثالي حاليًا، وهو ما تؤكده تحليلات متعددة [7، 14 - 17]. وفي تحليلهم التلوي (meta-analysis)، وجد Göttkens وزملاؤه أنه لا توجد تقنية «مثلى»، لكن السديلة المنزلقة (advancement flap) هي الإجراء الأكثر دراسةً [16].
لدى 28 مريضًا، جمع Borremann وزملاؤه بين سديلة RAF وسدادة (plug) [18]. وتحقق الشفاء في 75% من الحالات بعد العملية الأولى، وفي 86% من الحالات بعد تدخل ثانٍ مع اضطراب طفيف في التحكم (continence).
المتغيرات التقنية والابتكارات
جرى فحص طريقتين لتجنّب مشكلات نقص التروية (ischemia) عند تكوين السديلة كاملة السماكة (full-thickness flap) [19، 20]. أضاف Göttkens وزملاؤه بلازما غنية بالصفيحات (platelet-rich plasma) إلى السديلة [19]. وقد التأمت 83% من النواسير بعد 27 شهرًا. طبّق Turner وزملاؤه تصوير الأوعية بالفلورة (fluorescence angiography) أثناء العملية على ستة مرضى لديهم سبعة نواسير [20]. وفي جميع الحالات كان المسار بعد العملية سليمًا.
جرت مقارنة السديلة المنزلقة المعينية الشكل (rhomboid) تقليديًا مع أخرى ذات تشكيل بيضاوي في دراسة استعادية أخرى [21]. ولدى 71 مريضًا، منهم 37 خضعوا للسديلة البيضاوية، لم يظهر أي فرق بعد متابعة (follow-up) استمرت 14 شهرًا، بمعدل شفاء بلغ 64% و62% على التوالي.
أثبت Podetta وزملاؤه في دراسة شملت 121 مريضًا أن إجراء RAF قابل للتكرار مع نتائج جيدة [22]. وبلغ معدل الشفاء بعد التدخل الأول 73.6%، وبعد التدخل الثاني 94%، وبعد تدخل إضافي 100%.
تُظهر دراسة من فرنسا لـ Bessi وزملائه مدى أهمية طول فترة المتابعة (follow-up) [23]. فقد بلغ معدل النُكْس لسديلة RAF لدى 87 مريضًا 16% بعد 3 أشهر، و23% بعد 6 أشهر، و32% بعد 12 شهرًا، و41% بعد 24 شهرًا.
الخلاصة
- يزيد عمر تقنية السديلة المنزلقة على 100 عام، وتُظهر نتائج جيدة، وهي منتشرة عالميًا وبالتالي لا تزال ذات صلة.
- تشمل تقنيات السديلة المنزلقة السديلة كاملة السماكة والجزئية والمخاطية.
- إن النتائج مماثلة لتلك التي تحققها الإجراءات الأخرى الحافظة للمصرة (sphincter-preserving).
- على النقيض من LIFT، فإن حالات السلس (incontinence) أكثر تواترًا بشكل طفيف عند معدل نُكْس مماثل.
- لتحسين النتائج، يجري فحص تقنية TAMIS، وتصوير الأوعية بالفلورة أثناء العملية، والإثراء بالصفيحات، والجمع بين السديلة والسدادة (flap & plug).