علاج الشق الشرجي الحاد
تلتئم الشقوق الشرجية الحادة تلقائيًا في الغالبية العظمى من الحالات. في دراسة عشوائية أُجريت عام 1986، التأمت 87% من الشقوق الشرجية الحادة باستخدام النخالة وحمامات المقعدة، و60% بتطبيق الليدوكائين، و82.4% بمرهم الهيدروكورتيزون [1]. وأظهرت دراسة أترابية استباقية (prospective cohort study) أن العلاج بمرهم النيفيديبين على مدى 8 أسابيع أدى إلى الالتئام في 85.2% من الشقوق [2]. ويمكن أيضًا استخدام النترات بنجاح لعلاج الشقوق الحادة، وإن كان مستوى الدليل أقل مقارنةً بمستحضرات النيفيديبين الموضعية [3, 4]. درس Jensen وزملاؤه المرضى بعد التئام أول شق شرجي بالتدابير التحفظية. وفي مجموعة الدواء الوهمي (placebo)، حدث نكس للشق لدى 68% من الحالات خلال 18 شهرًا. أما المجموعة التي تناولت 15 غ من النخالة يوميًا لمدة عام، فكان معدل النكس لديها 16% فقط [5].
العلاج التحفظي للشق الشرجي المزمن
على النقيض من الشق الحاد، فإن الشكل المزمن يلتئم بشكل أقل بكثير تحت التدابير التحفظية. وقد أظهر Emile وزملاؤه في دراستهم الاستباقية علاقة سلبية بين مدة أعراض الشقوق ومعدل التئامها [6]. ويمكن أن يلتئم نحو 50% من الشقوق الشرجية المزمنة تحت العلاج التحفظي [7, 8, 9]. ومن غير المتنازع عليه أن التدخلات الجراحية تتميز بمعدل التئام أفضل، وتحرر أسرع من الأعراض، وانخفاض في معدل النكس [7, 9].
توصية قائمة على الأدلة وفقًا للدليل الإرشادي الألماني S3، بحالته لعام 2021:
يُوصى بأن يُعرض على جميع المرضى المصابين بشق شرجي مزمن تجربة علاج تحفظي (النترات، ومضادات الكالسيوم، وذيفان البوتولينوم) على مدى فترة 6 أسابيع قبل إجراء العلاج الجراحي. ويمكن إجراء العلاج الجراحي كعلاج من الخط الأول إذا رغب المريض في ذلك، أو إذا كانت هناك بالإضافة إلى ذلك نواسير و/أو تغيرات مورفولوجية ثانوية بارزة.
مضادات قنوات الكالسيوم (CCA)
تقلل حاصرات قنوات الكالسيوم من تدفق أيونات الكالسيوم إلى داخل خلايا العضلات الملساء، مما يؤدي إلى انخفاض القابلية للتقلص وبالتالي إلى توسع الأوعية وتقليل توتر المصرة (sphincter tone). في التحليل التلوي (meta-analysis) الذي نشره Nelson وزملاؤه عام 2012، كانت مضادات قنوات الكالسيوم (CCA) والنترات متساوية في معدل الالتئام، إلا أن العلاج بمضادات قنوات الكالسيوم أدى إلى آثار جانبية أقل بشكل ملحوظ [9].
يمكن إعطاء النيفيديبين لعلاج الشق عن طريق الفم وكذلك موضعيًا. وقد تبيّن من التجارب العشوائية المضبوطة (RCT) المقارنة أن معدل التئام العلاج الموضعي مكافئ أو حتى أفضل [10, 11, 12]. وارتبطت مضادات قنوات الكالسيوم الموضعية بمعدل أقل بشكل ملحوظ من الشقوق غير الملتئمة مقارنةً بمضادات قنوات الكالسيوم الفموية في تحليل تلوي لأربع دراسات عشوائية [13]. وفي أحد التحاليل التلوية، كان الصداع أكثر الآثار الجانبية شيوعًا (مضادات قنوات الكالسيوم الفموية 37.5%، والتطبيق الموضعي 16%، والدواء الوهمي 8.4%) [8]. وكانت الآثار الجانبية النادرة تشمل التفاعلات التحسسية ونوبات التعرق والوذمات [10, 11, 12].
حتى الآن، لم تُعتمَد حاصرات قنوات الكالسيوم (CCA) رسميًا للاستخدام في علاج الشق الشرجي في ألمانيا (علاج خارج نطاق الاستطباب المعتمد - off-label). التركيبات الموضعية الشائعة الاستخدام هي nifedipine بتركيز 0.2 % أو diltiazem بتركيز 2 %.
توصية مبنية على الأدلة وفقًا للدليل الإرشادي الألماني S3، بحسب إصدار عام 2021:
في حالات الشق الشرجي المزمن، ينبغي أن يتألف العلاج الدوائي من الخط الأول من حاصرات قنوات الكالسيوم المطبَّقة موضعيًا. فهي فعّالة بدرجة مماثلة للنيترات، ولكن مع آثار جانبية جهازية أقل. ومن خيارات العلاج البديلة استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم الفموية. وينبغي تفضيل التطبيق الموضعي نظرًا لنسبته الأكثر ملاءمة بين الفعالية والآثار الجانبية.
النيترات
من خلال إطلاق أكسيد النيتريك، تؤدي النيترات مثل glyceryl trinitrate (GTN) إلى ارتخاء الخلايا العضلية الملساء، وبالتالي تخفض توتر العضلة العاصرة [14]. كانت معدلات الشفاء تحت تأثير GTN في إحدى التحليلات التلوية ذات دلالة إحصائية، لكنها كانت أعلى بقدر طفيف فقط من معدلات الدواء الوهمي (placebo) (48.9 % مقابل 35.5 %) [9]. وفي 50 % من حالات الشقوق المزمنة التي شُفيت، تطوّر نُكس.
لم تُظهر حاصرات قنوات الكالسيوم (CCA) والنيترات فرقًا ذا دلالة إحصائية من حيث معدل الشفاء. غير أن الآثار الجانبية كانت تحدث بشكل أكثر تكرارًا تحت تأثير النيترات، ولا سيما الصداع. وفي تحديث للتحليل التلوي الذي أجراه Nelson وزملاؤه عام 2017، بلغ معدل الصداع الناتج عن GTN في جميع الدراسات 30 % [8]. وقد تأكدت هذه النتائج في مراجعة منهجية وتحليل تلوي لسبع تجارب معشّاة مضبوطة (RCTs) تقارن بين CCA والنيترات أجراه Sajid وزملاؤه [15]. وكثيرًا ما يُوصف الصداع في الأدبيات باعتباره سببًا لعدم الالتزام وإيقاف العلاج.
درست عدة تجارب معشّاة مضبوطة (RCTs) التأثير المعتمد على الجرعة لـ GTN (من 0.05 إلى 0.4 %) ولم تجد أي فرق. كما كان معدل الشفاء مستقلاً عن موضع التطبيق (موضعي أو داخل الشرج) [9].
في دراسة استباقية معشّاة، بحث Galliardi وزملاؤه في المدة المثلى للعلاج بـ GTN وقارنوا بين مجموعتين من المرضى بمدة علاج بلغت 40 و80 يومًا. وكانت المدة المثلى للعلاج 6 أسابيع. وبعد ذلك لم يُتوقع أي تحسّن إضافي في الأعراض [16].
توصية مبنية على الأدلة وفقًا للدليل الإرشادي الألماني S3، بحسب إصدار عام 2021:
بمعدل شفاء مرتفع مماثل مقارنةً بحاصرات قنوات الكالسيوم، يمكن استخدام النيترات لعلاج الشقوق الشرجية المزمنة. ومن مساوئها الآثار الجانبية المتكررة، وفي مقدمتها الصداع.
توكسين البوتولينوم A
توكسين البوتولينوم A هو بروتين يثبّط، بوصفه مرخيًا للعضلات، نقل الإثارة من الخلية العصبية إلى الخلية العضلية. وبهذه الطريقة يقلل من التوتر الراحي للعضلة العاصرة الشرجية الباطنة (M. sphincter ani internus) بعد الحقن الموضعي [17].
في تحليل تلوي (Meta-analysis) أجراه Ebinger وزملاؤه، بلغ معدل الشفاء باستخدام توكسين البوتولينوم 62.6 % مقارنةً بـ 93.1 % لدى المرضى بعد بضع العضلة العاصرة الداخلية الجانبي (LIS) و58.6 % لدى المرضى الخاضعين للعلاج المحافظ (CCA، النترات، الدواء الوهمي) [7]. تراوحت معدلات الشفاء في الدراسات الـ 16 المشمولة في التحليل التلوي بين 25 % و96 % [18، 19]. إلا أنه بالمقارنة مع توكسين البوتولينوم، كان لـ LIS خطر أعلى بشكل كبير للإصابة بسلس البراز.
لم يُظهر تحليل تلوي لست تجارب معشّاة مضبوطة (RCTs) قارنت توكسين البوتولينوم بالنترات أي فرق ذي دلالة في تواتر الشقوق غير الملتئمة أو الانتكاسات [20]. أدى توكسين البوتولينوم إلى معدل أعلى من السلس العابر، ولكن مع آثار جانبية إجمالية أقل، وخاصةً صداع أقل.
قارنت عدة تحاليل تلوية النتائج بعد استخدام توكسين البوتولينوم و LIS، وأظهرت جميعها معدل شفاء أعلى بشكل ملحوظ لصالح LIS، ولكن أيضاً معدل سلس أعلى مقارنةً بالعلاج بتوكسين البوتولينوم [21، 22، 23].
توصية قائمة على الأدلة وفقاً للدليل الإرشادي الألماني S3، بحسب إصدار 2021:
في التحاليل التلوية، كانت معدلات الشفاء بتوكسين البوتولينوم أعلى قليلاً ولكن بشكل ذي دلالة مقارنةً بـ GTN و CCA. لذلك يمكن، في حال مقاومة العلاج بمضادات الكالسيوم، أن يُعرض على المرضى المعنيين العلاج بتوكسين البوتولينوم كخط علاجي ثانٍ، كبديل عن التدخل الجراحي.
العلاج الجراحي للشق الشرجي المزمن
استئصال الشق (Fissurectomy)
في استئصال الشق وفقاً لطريقة Gabriel، يُستأصل الشق والنسيج الالتهابي المتندب على مستوى الغشاء المخاطي، كما يُنشأ إضافةً إلى ذلك مثلث تصريف حول الشرج [24]. لا تكاد توجد دراسات حول استئصال الشق دون إجراءات إضافية مثل السديلة (Flap) أو توكسين البوتولينوم.
أظهر تحليل تلوي أن بضع العضلة العاصرة كان له معدل شفاء أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً باستئصال الشق، وأنه لم يكن هناك فرق ذو دلالة في معدل السلس [25، 26]. وفي تحليل تلوي آخر، دُمج استئصال الشق مع السديلة التقدمية (Advancement-Flap). بلغ معدل الشفاء بعد استئصال الشق والسديلة التقدمية 79.8 %، مقارنةً بـ 93.1 % مع LIS. ومقارنةً بـ LIS، بلغ معدل السلس 4.9 % [7].
في عام 2003، نُشرت دراسة استباقية معشّاة قارنت استئصال الشق بـ LIS. بعد ثلاثة أشهر، تبيّن معدل شفاء بلغ 73 % في مجموعة استئصال الشق و80 % في مجموعة LIS بين المرضى الستين المشمولين. بلغ معدل السلس بعد العملية لـ LIS نسبة 20 % ولاستئصال الشق 11 % [27].
أظهرت دراسة حالات وشواهد بمتابعة على مدى خمس سنوات معدل انتكاس بلغ 11.6 %. لدى المرضى الذين كانوا مُتحكِّمين قبل استئصال الشق، بلغ الوسيط لدرجة Vaizey للسلس (0 إلى 24) قيمة 0.8، بينما بلغ في مجموعة الشواهد 0.4 [28]. وفي تجربة معشّاة مضبوطة أخرى، حدث احتباس بولي لدى 3.3 % من المرضى بعد استئصال الشق، ولم يُمكن رصد أي حالات عدوى أو خراجات أو نزف بعد العملية [29].
توصية قائمة على الأدلة وفقاً للدليل الإرشادي الألماني S3، بحسب إصدار 2021:
مقارنةً بجميع خيارات العلاج التحفظي، تُظهر عملية استئصال الشِّق (Fissurektomie) معدل شفاء أعلى، لكنه أقل من معدل شفاء بضع العضلة العاصرة الداخلية الجانبي (lateral internal sphincterotomy). وينبغي اعتبار استئصال الشِّق العلاج الأولي بين التدخلات الجراحية، نظرًا لانخفاض معدل سلس البراز.
استئصال الشِّق مع توكسين البوتولينوم (Botulinumtoxin)
قد يكون للجمع بين استئصال الشِّق وحقن توكسين البوتولينوم فوائد إضافية، إذ إن كلا الإجراءين يستهدفان العوامل المُمْرِضة للشِّق، وهي فرط توتر العضلة العاصرة (Sphinkterhypertonie) والتقرح الليفي الالتهابي. وحتى الآن لا توجد دراسات معشّاة مضبوطة حول هذا العلاج التوليفي.
توصية قائمة على الأدلة وفقًا للدليل الإرشادي الألماني S3، إصدار 2021:
يمكن تطبيق توكسين البوتولينوم لإرخاء العضلة العاصرة أثناء إجراء جراحي مثل استئصال الشِّق أو السديلة المتقدمة (Advancement-Flap).
السديلة الشرجية المتقدمة (Anal Advancement Flap)
وُصفت في الأدبيات تقنيات مختلفة للسديلة المتقدمة، حيث تُغطّى جُرح استئصال الشِّق إما بالغشاء المخاطي الشرجي أو بالجلد حول الشرج (مثل V-Y-Flap، والسديلة الجلدية Dermal-Flap).
قارنت دراسة تحليلية تجميعية (Metaanalyse) أُجريت عام 2018 بين السديلة الشرجية المتقدمة وبضع العضلة العاصرة الجانبي. وفي هذا التحليل، ارتبطت السديلة الشرجية المتقدمة بمعدل سلس براز أقل بوضوح مقارنةً ببضع العضلة العاصرة. ولم تظهر فروق فيما يتعلق بالشقوق غير المُلتئمة ومضاعفات الجرح [30]. وفي دراسة استباقية شملت 52 "مريض سديلة"، التأمت جميع جروح استئصال الشِّق، ولم تحدث حالات سلس. أدّت حالات تفزُّر السديلة (Flap-Dehiszenzen) المبكرة بعد الجراحة إلى تأخير الالتئام لدى 5.9 % من المرضى، وطوّر 5.7 % من المرضى مع مرور الوقت شقوقًا في موضع آخر [31].
أفادت دراسة استباقية متعددة المراكز بنتائج 257 مريضًا عُولجوا باستئصال الشِّق مع تغطية بالسديلة. والتأمت الآفة لدى جميع المرضى بعد مدة متوسطها 7.5 أسبوع. وشارك 79 % من المرضى في استبيان أُجري بعد سنة واحدة من الجراحة. ولم يُطوّر أي من المرضى انتكاسًا للشِّق، وأبلغ 7 % عن حدوث سلس مستجد [32].
نشر Hancke وزملاؤه عام 2010 دراسة مقارنة رجعية بين بضع العضلة العاصرة الداخلية الجانبي المفتوح (offene LIS) واستئصال الشِّق مع السديلة الجلدية (Dermal-Flap). وفي متابعة طويلة الأمد (78.5 شهرًا بعد LIS و88.4 شهرًا بعد السديلة الجلدية)، عانى 10 من أصل 30 مريضًا في مجموعة LIS ومريض واحد من أصل 29 مريضًا في مجموعة السديلة الجلدية من سلس البراز. ولم تستلزم أي من المجموعتين إجراء عمليات جراحية مجددة بسبب الانتكاسات [33].
توصية قائمة على الأدلة وفقًا للدليل الإرشادي الألماني S3، إصدار 2021:
يمكن إجراء السديلة المتقدمة لاستكمال استئصال الشِّق كعلاج جراحي من الخط الأول، أو كعلاج من الخط الثاني بعد فشل استئصال شِّق تقليدي.
بضع العضلة العاصرة الداخلية الجانبي (Lateral Internal Sphincterotomy - LIS)
«من بين جميع الخيارات الجراحية، تُعدّ الـ LIS العلاج المفضّل للشقوق الشرجية المزمنة»، هكذا ورد في الإرشادات الأمريكية الحالية التي توصي بالـ LIS باعتبارها المعيار الذهبي بين الإجراءات الجراحية نظرًا لمعدلات الشفاء العالية لديها [34]. يوجد خلاف في الأدبيات حول تواتر السلس البرازي بعد العملية عقب الـ LIS، إذ تُظهر التجارب المعشّاة ذات الشواهد (RCTs) الفردية وعدة تحليلات تلوية نتائج غير متسقة بهذا الخصوص [7، 8، 35].
في عام 2003، نشر Hancke وزملاؤه أول دراسة عشوائية مستقبلية قارنت الـ LIS باستئصال الشق (Fissurektomie) الشائع في ألمانيا [33]. بعد ثلاثة أشهر، لوحظ لدى المرضى الستين المشمولين معدل شفاء بلغ 73٪ في مجموعة استئصال الشق و80٪ في مجموعة الـ LIS. وبلغ معدل السلس بعد العملية للـ LIS 20٪ ولاستئصال الشق 11٪. وخلص المؤلفون إلى أنه لا ينبغي إجراء الـ LIS مستقبلًا. ونشر Hasse وزملاؤه في عام 2004 أرقامًا من دراسة أترابية شملت 209 من أصل 523 مريضًا خضعوا لبضع مصرة جانبي (laterale Sphinkterotomie) بسبب شق شرجي مزمن بين عامي 1986 و1997 [36]. كان للدراسة الأترابية متابعة وسيطة قدرها 124 شهرًا. وبلغ معدل الشفاء 94.7٪. وأصيب 14.8٪ من المرضى بالسلس في الأسبوع الثاني عشر بعد العملية. وارتفع هذا الرقم مع مرور الوقت إلى 21٪، مع كون 60٪ من حالات السلس شديدة. وأدّت كلتا الدراستين إلى استبعاد الـ LIS من ذخيرة العلاج الجراحي للشق في ألمانيا.
أكّد تحليل تلوي لـ 22 دراسة عشوائية ومستقبلية واستعادية من عام 2013، مع فترة متابعة تراوحت بين 24 و124 شهرًا، ارتفاع معدل السلس بعد الـ LIS البالغ 14٪ [37]. وفي تحليل تلوي آخر للتجارب المعشّاة ذات الشواهد (RCT)، لم يجد المؤلفون فرقًا معنويًا في معدل السلس بين مختلف الإجراءات الجراحية [35].
توصية مبنية على الأدلة وفقًا للإرشادات الألمانية S3، بتاريخ 2021:
يتمتع بضع المصرة الداخلي الجانبي بأعلى معدلات الشفاء في التجارب المعشّاة ذات الشواهد والتحليلات التلوية، لكنه يترافق أيضًا في بعض الأحيان بمعدلات سلس أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً باستئصال الشق، مع كون الأدبيات غير متسقة. ولهذا السبب، لا ينبغي استخدام الـ LIS كعلاج من الخط الأول. وفي حالات فردية، يمكن مناقشة الـ LIS مع المريض بعد استنفاد جميع خيارات العلاج الأخرى. وينبغي إجراء الـ LIS بتحفّظ لدى المريضات بعد الولادة، ولدى المرضى ذوي انخفاض توتر المصرة أو الذين خضعوا لعمليات شرجية سابقة، وذلك لتجنّب السلس بعد العملية.
توسيع الشرج
يُظهر التوسيع اليدوي للشرج تحت التخدير وفقًا لطريقة Lord أعلى خطر للإصابة بالسلس بعد العملية بين جميع الإجراءات في الأدبيات، إضافةً إلى معدل شفاء أقل من الـ LIS. ووفقًا لتحليل تلوي من عام 2017، تأثر أكثر من 18٪ من المرضى بالسلس بعد العملية. وتماشيًا مع إرشادات أخرى، لا ينبغي استخدام التوسيع بعد الآن [7، 35، 38، 34].