الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الشق الشرجي

• شق شرجي مزمن بعد فشل العلاج الدوائي من الخط الأول
• يمكن إجراء العلاج الجراحي كعلاج من الخط الأول إذا رغب المريض في ذلك أو إذا وُجدت بالإضافة إلى ذلك نواسير و/أو تغيرات مورفولوجية ثانوية واضحة.

ملاحظة: بضع العضلة العاصرة الباطنة الجانبي (laterale Internus-Sphinkterotomie) هو أكثر العلاجات فعالية بمعدل نجاح >90%. وفي المناطق الناطقة بالألمانية، يُفضَّل عليه استئصال الشق بمعدل نجاح 80% بسبب انخفاض خطر سلس البراز بشكل ملحوظ.

في استئصال الشق، تُستأصل التغيرات المورفولوجية الثانوية للشق، ويُستأصل قاع الشق أو يُنقّى (debridiert) باقتصاد. بالإضافة إلى ذلك، يُنشأ مثلث تصريف خارج شرجي واسع لدعم الشفاء من الداخل إلى الخارج. الهدف الأهم من العملية هو إزالة التغيرات الليفية الالتهابية المهمة في إمراضية الشق.

موانع الاستطباب المطلقة

• العدوى الحادة في منطقة العملية (مثل الخراجات حول الشرج، التهاب المستقيم النشط) بسبب زيادة خطر اضطرابات التئام الجرح والإنتان
• الأورام الخبيثة في المنطقة الشرجية
• الآفات الشرجية غير الواضحة وغير المؤكدة نسيجيًا بعد، لأن هناك خطر إغفال مرض أساسي ذي أهمية.

موانع الاستطباب النسبية

• في أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة (مثل داء كرون، التهاب القولون التقرحي) يُفضّل تجنّب الإجراء الجراحي قدر الإمكان، لوجود خطر كبير لحدوث مشاكل في التئام الجروح وتكوّن النواسير.
• اضطرابات التخثّر الشديدة أو العلاج المستمر بمضادات التخثّر، إذا لم يكن من الممكن إجراء تعديل ملائم.
• الأمراض العامة الشديدة المصحوبة بارتفاع خطر العملية الجراحية (مثل أمراض القلب أو الرئة اللامعاوَضة).
• العمليات الجراحية السابقة التي تتضمّن إجراءات مُجهِدة للمصرّة، لأن خطر حدوث سلس البراز يزداد.

التاريخ المرضي مع الفحص الشرجي المستقيمي (proctological): المعاينة، الجس، تنظير الشرج (proctoscopy) وتنظير المستقيم (rectoscopy) بقدر ما يسمح به الألم.

العَرَض الرئيسي للشق الشرجي (Analfissur) هو ألم شديد، خاصةً أثناء التغوط وغالبًا لبعض الوقت بعده.

يمكن تشخيص الشق الشرجي سريريًا بالنظر (تشخيص بصري) عند وجود تاريخ مرضي نمطي وصورة شرجية مستقيمية نمطية.

تقع الآفة القرحية الشكل في الغشاء المخاطي وربما التغيرات الثانوية في الشقوق الأولية عادةً عند وضعية استئصال الحصاة (SSL) في الساعة 6، وبشكل أقل شيوعًا عند SSL في الساعة 12.

ومع ذلك، غالبًا ما يصعب إظهار الشقوق بوضوح بسبب الألم أثناء الفحص أو بسبب ضيق القناة الشرجية. في حالة الشك، ينبغي التوسع في اعتماد دواعي إجراء الفحص تحت التخدير لتأكيد التشخيص.

الشق الشرجي هو آفة قرحية الشكل في القناة الشرجية، تقع عادةً عند SSL (وضعية استئصال الحصاة) في الساعة 6 وتتميز بألم شديد أثناء التغوط.

قبل إجراء استئصال الشق (Fissurektomie)، يُتحقق عادةً مما إذا كانت الأساليب المحافظة (مثل المراهم، التوسيع، حقن البوتوكس) قد فشلت. لا تُجرى الجراحة إلا عند استنفاد هذه الأساليب وعدم وجود موانع.

قد يكون للجمع بين استئصال الشق وحقن توكسين البوتولينوم (Botulinumtoxin) فوائد إضافية، لأن كلا الإجراءين يستهدفان العوامل المُمْرِضة للشق، وهي فرط توتر العضلة العاصرة (Sphinkterhypertonie) والتقرح الليفي الالتهابي. لا توجد حتى الآن دراسات معشّاة مضبوطة حول هذا العلاج المشترك.

قد تُعطى حقنة شرجية (Klysma) قبل الإجراء

عام:

• النزف
• الخُثار (التجلط)
• الانصمام، إلخ.

خاص:

• اضطراب متتالٍ في التحكم الدقيق (مثل تلطّخ البراز)
• عجز حسّي مصحوب بشكاوى سلس البراز أو تضيّقات
• تضيّقات ناتجة عن تكوّن الندب
• التئام الجرح الثانوي
• خُرّاج
• النكس