تقنية الخياطة
تمثل الفتوق الندبية (Incisional hernias) على المدى الطويل المضاعفة الأكثر شيوعًا بعد فتح البطن (Laparotomy) (4). ويُذكر في الأدبيات الطبية أن تواترها يتراوح بين 11-16 % (13). ومن المرجح أن يكون معدل الحدوث الفعلي أعلى بكثير، نظرًا لأن ما يصل إلى 30 % من هذه الفتوق تبقى بدون أعراض (5).
قارنت دراسة INSECT المنشورة عام 2009 (2) في ثلاثة أذرع على 625 مريضًا السير بعد العملية بين الخياطة العقدية المنفردة مقابل الخياطة الحلقية المستمرة سريعة أو بطيئة الامتصاص. ولم يتم رصد أي فروق ذات دلالة إحصائية بين الطرق المختلفة، سواء فيما يتعلق بتكوّن الفتوق الندبية أو بمعايير الفحص الأخرى (انفتاح البطن، عدوى الجرح، المضاعفات الرئوية). وأظهرت هذه الدراسة أيضًا عددًا أكبر من فتوق جدار البطن بعد العملية مما كان يُفترض سابقًا. وتصل النتائج إلى 25 % لكل عيادة. وكانت دراسة INSECT الشرارة لمناقشات مكثفة أفضت إلى إدراك ضرورة زيادة الوعي بموضوع إغلاق جدار البطن، بهدف خفض معدل الفتوق الندبية.
من عام 1998 حتى عام 2010 تم نشر ما مجموعه 6 تحليلات تلوية (Metaanalysen) حول هذا الموضوع. تفضّل أعمال Weiland وزملائه وكذلك Hodgson وزملائه الخياطة المستمرة [3,6]. كما فضّل Rucinski وزملاؤه في العام التالي أيضًا الخياطة المستمرة، حيث كان اختيار مادة الخياطة محور التحليل (7). ونشر Van’t Riet وزملاؤه عام 2002 تحليلًا تلويًا قورنت فيه لأول مرة الخياطة العقدية المنفردة مقابل خياطة اللفافة المستمرة بعد فتح البطن الناصف (medianer Laparotomie). ولم يمكن إثبات وجود فرق ذي دلالة إحصائية فيما يتعلق بتكوّن الفتوق الندبية. ومع ذلك فضّلت معظم الدراسات المشمولة الخياطة المستمرة بحجة أنها أسرع وأسهل في التنفيذ (8). ونشر Gupta وزملاؤه عام 2008 نتائج مماثلة، لكن خلافًا للتحليلات التلوية السابقة، أُعطيت هنا الأفضلية لأول مرة للخياطة العقدية المنفردة (9). وفي تحليل تلوي عام 2010 حول هذا الموضوع يقارن الخياطة المستمرة مقابل الخياطة العقدية المنفردة في فتح البطن الناصف الأولي والثانوي الاختياري، قيّم Diener وزملاؤه تقنية الخياطة المستمرة على أنها الأسلوب الأفضل (10).
وبشكل عام، يبدو أن الاتجاه فيما يتعلق بتقنية الخياطة في فتح البطن الناصف، رغم النتائج المتباينة والحجج المختلفة، يميل على الأقل بالنسبة للتدخلات الاختيارية نحو خياطة اللفافة المستمرة.
لقد أثبتت الدراسات السريرية التي أجراها Israelsson [15,16] على وجه الخصوص القيمة الوقائية للخياطة المستمرة بنسبة طول الخيط إلى طول الجرح لا تقل عن 4:1 في الوقاية من الفتوق الجراحية (الندبية) بعد إغلاق شق البطن (laparotomy). ويُعزى تأثير النسبة الموصى بها البالغة 4:1 على الأقل واستخدام الخياطة المستمرة إلى تقليل قوى الشد المُتلِفة للنسيج في كل غرزة على حدة، وإلى وجود كمية كبيرة من "المادة الاحتياطية" في اللولب الخياطي، مما يمنع ارتفاعاً غير ملائم في توتر الخياطة عند تمدد البطن.
وقد ثبت تجريبياً التأثير السلبي لتوتر الخياطة المرتفع على التروية الدموية، وتخليق الكولاجين، والمتانة الميكانيكية لجرح شق البطن (17). إذ لا يوفر الصفاق (peritoneum) والنسيج الدهني والعضلات سوى قوة تثبيت ضئيلة للغاية لمادة الخياطة، ويصيبها النخر خلال ساعات تحت تأثير توتر الخياطة، مما يسهم في ارتخاء مادة الخياطة (18). أما الأنسجة اللفافية (fascial) بطيئة الاستقلاب (bradytrophic) فهي وحدها التي تتمتع بمقاومة ميكانيكية دائمة (19).
Small tissue bites
تمكنت مجموعة Israelsson البحثية من أن تُثبت، أولاً في دراسات تجريبية (19) ثم أيضاً في دراسات سريرية عشوائية (20)، أنه من خلال تقنية مبتكرة تُعرف بـ"short stitch" مع تقليل المسافات بين الغرز عند حافة الجرح من 10 مم إلى 5-8 مم، يمكن تقليل الرضح النسيجي ومعدلات العدوى ونشوء الفتوق الجراحية (الندبية).
وقد أظهرت هذه الدراسة زيادة في خطر عدوى الجرح بمقدار الضِّعف، وزيادة في خطر حدوث الفتوق الجراحية بمقدار أربعة أضعاف في مجموعة "long stitch".
مادة الخياطة
لقد أظهرت العديد من الدراسات والتحليلات التلوية (meta-analyses) بوضوح تفوق مواد الخياطة بطيئة الامتصاص (وكذلك غير القابلة للامتصاص) على مواد الخياطة سريعة الامتصاص في المسار بعد الجراحة على المديين القصير (تفزُّر الجرح بعد الجراحة) والطويل (الفتق الجراحي) [2,10].
غير أن المواد غير القابلة للامتصاص تؤدي إلى ارتفاع معدل نواسير الخيط بنسبة 48%، وكذلك إلى زيادة في آلام الجرح بعد الجراحة مع تهيّجات ميكانيكية دائمة للنسيج (7). وفي الخياطة اللفافية المستمرة المفضّلة، ينبغي لهذا الغرض استخدام خيوط حلقية (Schlingennähte) بقياس 1. وبمسافة تبلغ 1 سم بين كل غرزة وأخرى، و1 سم من حافة الجرح إلى موضع دخول الإبرة في اللفافة، ينتج عن ذلك استهلاك لطول الخيط لا يقل عن أربعة أضعاف طول الشق (10).
يتوفر لإغلاق الجلد تنوع كبير من المواد. ولا توجد دراسات عشوائية ذات دلالة كافية. غير أن الدبابيس الجلدية يبدو أن لها أدنى معدل عدوى في الجروح الملوثة (22).
مصارف الجرح
لا يوجد حالياً رأي موحّد حول أهمية الخياطة تحت الجلد أو مصارف الجرح تحت الجلد. تُثبت عدة دراسات انخفاض معدل حدوث الأورام الدموية تحت الجلد، والأورام المصلية (seromas)، وعدوى الجرح بعد خياطة النسيج تحت الجلد. أما فائدة وضع مصرف فلم يمكن تأكيدها في الدراسات السابقة [10,11].
خياطة الصفاق
تُعتبر خياطة الصفاق (البريتوان) المنفصلة اليوم من الأمور المهجورة في جراحة البطن. فهي لا تُسهم في المتانة الميكانيكية لشق جدار البطن، وتؤدي على الأرجح عبر زيادة تشكّل النخر البريتواني إلى الألم والالتصاقات في منطقة فتح البطن [14,21].
انفتاح البطن (Platzbauch)
يُعدّ انفتاح البطن (الفتق التلقائي للجرح) من المضاعفات بعد الجراحة ذات المراضة والوفيات المرتفعة.
تتراوح أرقام معدل الحدوث بين 0.5 و3 % [23,24,25,26]. العوامل المهيّئة إما مرتبطة بالمريض أو ناجمة عن التقنية الجراحية أو الجرّاح. لا يوجد إجماع حول الطريقة المثلى أو المادة المثلى لإغلاق جدار البطن [27,34,35]. وفيما يتعلق بخطر انفتاح البطن، فإن الإغلاق كامل السماكة يتفوق على الإغلاق الطبقي لجدار البطن [28,29]. ويبدو أن تقنية الغرز المنفصلة أدنى من الخياطة المستمرة بسبب غياب موازنة التوتر من غرزة إلى أخرى [27,28,30]. ومن الجوانب المسببة المهمة الارتفاع المرضي في الضغط داخل البطن نتيجة انسداد الأمعاء، أو الشلل، أو التهاب الصفاق، أو الأورام الدموية (31). انفتاح البطن مضاعفة في المرحلة المبكرة بعد الجراحة. ويعزو معظم المؤلفين فشل الخياطة إلى قطع الخيوط لحافة اللفافة باتجاه الشق [7,28,32]. يمكن علاج انفتاح البطن بالإغلاق النهائي لجدار البطن أو بالإنشاء الأولي لفغرة بطنية مخففة للضغط مع إغلاق جدار البطن الاختياري المبكر [35,36].