الإدارة المحيطة بالجراحة - إغلاق جدار البطن - التقنيات: الخياطة الحلقية و"small tissue bites"

يستمر الطابع القطعي (segmental) القوي لبنية جدار الصدر بصورة مخففة داخل البطن، لكنه يتناقص من الأعلى (kranial) نحو الأسفل (kaudal).
وبما أن الطابع القطعي لجدار البطن الأمامي يكون واضحاً بشكل خاص في الجزء العلوي، فإن القوى في هذه المنطقة تؤثر بشكل رئيسي في الاتجاه الإنسي الوحشي (mediolateral). وتؤدي الشقوق الناصفة (median) إلى شد نابذ أقوى على حواف اللفافة مقارنةً بالشقوق المستعرضة. وأسفل السرة، يبرز الحمل الطولي أكثر، بحيث يكون الشد الوحشي على حواف اللفافة عند الشق الطولي أقل، ولهذا فإن جدار البطن فوق السرة أكثر ميلاً إلى التفزّر (Dehiszenz) من الجزء السفلي.
ويرتبط إغلاق فتح البطن الناصف (Laparatomie) بأحمال شد عالية، وقد يفسّر ذلك، من بين أمور أخرى، العدد المرتفع للفتوق الندبية بعد العملية.

إن جدار البطن المُعاد بناؤه بجرح فتح بطن التأم بشكل مستقر ميكانيكياً ومُرضٍ تجميلياً هو التعبير المرئي عن عملية جراحية ناجحة.

لا يتحقق التئام اللفافة الجيد بكمية كبيرة من النسيج الندبي، بل بكمية قليلة منه ولكن ناضجة. وهذا يتوافق مع المتطلب الجراحي القائم على التقنية اللطيفة، وتجنب التهابات الجرح وتوترات الخياطة العالية.
تمثّل الفتوق الندبية على المدى الطويل أكثر المضاعفات شيوعاً بعد فتح البطن.

إن تحسين التئام اللفافة هو الوقاية من الفتق الندبي.
والشرط لذلك هو فهم خياطة اللفافة على أنها مجرد دعم مؤقت لعمليات التئام الجرح الموضعية.
خلال الطور الإفرازي (اليوم 1-4) لا توجد أي مقاومة للتمزق في الجرح. وفي الطور التكاثري (اليوم 5-20) يتكوّن النسيج الحُبيبي، حيث تنشأ مصفوفة نسيج ضام جديدة، لكنها لا تُظهر في البداية سوى 15-30 % من قوة المقاومة الأصلية. ويمكن أن تتباطأ هذه العملية بشكل ملحوظ بسبب ورم دموي أو عدوى في الجرح.
وفي هذا الصدد يجب ألا يُنظر إلى التكوّن الضروري للنسيج الندبي على أنه ثابت، بل كإعادة تشكيل دائمة لجدار البطن حتى بعد مرور سنوات.

إن إغلاق جدار البطن المستمر عبر جميع الطبقات بنسبة طول الخيط إلى طول الجرح لا تقل عن 4:1 باستخدام خيط أحادي الليف بطيء الامتصاص هو أفضل من تقنية الغرز المفردة (Einzelknopfnaht). وتتمثل ميزته في ميكانيكا حيوية أفضل مع تخليق مواتٍ للكولاجين في منطقة الشق، إضافة إلى الجانب الاقتصادي المتمثل في توفير كبير في الوقت والمواد. ويبدو أن توزيع شدّ الخياطة على جسور نسيجية صغيرة هو العامل الحاسم من الناحية الميكانيكية الحيوية.

في إطار الإغلاق يجب الانتباه إلى شدٍّ مناسب للخياطة المستمرة يوائم حواف اللفافة مع تحميل ضئيل على الجسور النسيجية، وذلك لتجنّب حدوث "buttonholes" باعتبارها مُحفِّزات لفتق الندبة (Narbenhernie).

إضافة إلى ذلك، تُعدّ مرونة مادة الخياطة، بما يتوافق مع الحركات الفسيولوجية لجدار البطن، عاملاً آخر للوقاية من تكوّن "buttonholes".

أثناء الالتئام يتعرّض جدار البطن لأشدّ الأحمال تنوّعاً. وعندئذٍ يجب أن يتحمّل الخيط جزءاً من القوى الناشئة في هذه العملية. ومن الأمثل أن يتمتّع هذا الخيط بخصائص مطاطية مرنة. تحتاج مرحلة إصلاح جدار البطن نحو ثلاثة أشهر لتحقيق 75 بالمئة من قوة المقاومة الأصلية للنسيج. وينبغي أن يكون فقدان قوة الشد للخيط متوافقاً مع التئام جدار البطن.

يُعدّ الخيط بطيء الامتصاص المادة المثالية للخياطة.
وعلى الرغم من أن استخدام الخيوط غير القابلة للامتصاص يقلل من نسبة حدوث الفتوق الندبية، إلا أنه يترافق مع مضاعفات موضعية أكثر بشكل ملحوظ، مثل النواسير الخيطية وطول أمد آلام الجرح.

إن الخيط المستخدم في هذه المقالة MonoMax® هو جيل جديد من مواد الخياطة المصنوعة من poly-4-hydroxybutyrate. وMonoMax® هو خيط أحادي الليف (monofil) يتميز بمقاومة عالية للشد، ويدعم جدار البطن فيزيائياً لمدة ستة أشهر ويُمتَص بالكامل بعد سنة. ويتميز بالامتصاص شديد التأخر، والمرونة العالية، والليونة العالية. وعلى وجه الخصوص، تقلل المرونة من تقطيع قنوات الغرز إلى حواف اللفافة وتحافظ على النسيج.

للخيوط ذات الأنشوطة (Schlingennähte) المفضّلة حالياً ميزة إمكانية الاستغناء عن إحدى العقد في زوايا الجرح.