الأدلة العلمية - تقنية المفاغرة، معدية معوية، جانب إلى جانب، مفتوحة، خياطة يدوية، ذات صفين

المفاغرات اليدوية في السبيل المعدي المعوي

يُعدّ التئام الجروح في السبيل المعدي المعوي عملية معقدة على المستويين الخلوي والكيميائي الحيوي. وتُميَّز ثلاث مراحل متداخلة: المرحلة النضحية (exsudative) والتكاثرية (proliferative) والإصلاحية (reparative).

تستمر المرحلة النضحية الأولية المصحوبة بالوذمة والالتهاب الموضعي نحو 4 أيام في السبيل المعدي المعوي [1]. وتبدأ بالتصاق أسطح المصلية (serosa) للمفاغرة المعوية عبر نضح الفيبرين، مما يؤدي إلى إغلاق محكم ضد الغازات والسوائل خلال أول 4 إلى 6 ساعات. وتُوفَّر المتانة الميكانيكية في هذه المرحلة الأولى من التئام المفاغرة بشكل رئيسي عن طريق مادة الخياطة. وتتفاعل الأمعاء الدقيقة مع إصابات سلامة الأمعاء بشكل أسرع بكثير من الأمعاء الغليظة، وهو ما ينعكس في الزيادة السريعة لتركيز الكولاجين ويفسّر سبب ارتفاع خطر القصور في المفاغرات القولونية المستقيمية [2]. ويكون التئام المفاغرة حرجًا في هذه المرحلة وقد يؤدي إلى قصور مبكر حول اليوم الثالث إلى الخامس بعد الجراحة.

تستمر المرحلة التكاثرية نحو 14 يومًا و تتميز بالتكاثر المتزايد للأرومات الليفية (fibroblasts) والخلايا العضلية إضافة إلى تكوّن الكولاجين، مما يزيد من متانة المفاغرة بحيث لم تعد مقاومتها للتمزق تعتمد على مادة الخياطة وحدها. كما يقع تكوّن الأوعية الجديدة (Neoangiogenese) ضمن هذه المرحلة. وتبدأ حول اليوم الرابع إلى الخامس بعد الجراحة وتنشأ بشكل أساسي من الطبقة تحت المخاطية (submucosa). وفي نهاية المرحلة التكاثرية تكون عيوب المخاطية قد التأمت بالكامل. وتُعدّ الطبقة تحت المخاطية الغنية بالكولاجين في هذه المرحلة الجزء الجداري الحامل للخياطة فعليًا. وبعد نحو 10 أيام تبلغ المفاغرة مقاومة للضغط الانفجاري مماثلة لمقاومة الأمعاء السليمة، إلا أن أقصى مقاومة لها للتمزق لا تتحقق إلا بعد 4 إلى 6 أسابيع [3].

في المرحلة الإصلاحية تحدث إعادة التشكيل النهائية لطبقات الجدار عبر المفاغرة. ويمكن أن تستمر هذه المرحلة حتى عدة أشهر وتؤدي - بافتراض التئام مفاغرة غير مضطرب - إلى المتانة الميكانيكية للأمعاء السليمة [4].

الشرط المطلق لمفاغرة كافية هو تحرير كافٍ وبالتالي تقريب خالٍ من الشد لطرفي الأمعاء الجيدَي التروية الدموية. تؤدي عمليات التعرية الواسعة إلى تروية دموية غير كافية ولذلك ينبغي تجنبها، وكذلك الاستئصال العدواني للزوائد الشحمية (appendices epiploicae) للقولون، لأنها تمثل أحيانًا شرايين انتهائية.

تقنية المفاغرة

تُوصَف المفاغرات المخيطة يدويًا وصفيًا وفقًا لمصطلحات محددة. يشير عدد الصفوف إلى عدد صفوف الخياطة، بينما تشير الطبقات إلى طبقات الجدار التي تخترقها الخياطة. وتُوصَف تقنية تقريب حواف الجرح بأنها طرف-إلى-طرف (Stoß-auf-Stoß)، أو مقلوبة للداخل (invertierend)، أو مقلوبة للخارج (evertierend)، أو منغمدة (invaginierend). ومن حيث المبدأ، يمكن إجراء جميع الخيوط إما بتقنية الغرزة المفردة (Einzelknopftechnik) أو كخياطة مستمرة. وتُستخدم بكثرة الخياطة المستمرة، أحادية الصف، خارج المخاطية (extramukös) بخيط مزدوج التسليح. وتتميز الأخيرة مقارنةً بالغرزة المفردة بأنها أقل تكلفة، وتُدخِل كمية أقل من المادة الغريبة، وسهلة التعلم [5]. وتتوفر بيانات تجريبية حيوانية مقنعة للخياطة المستمرة أحادية الصف [6].

أُدخِلت تقنيات الخياطة المقلوبة للداخل (invertierend) على يد Jobert (1822) وLembert (1826)، وهي تقوم على إدراك أن أسطح المصلية (Serosa) تلتصق بسرعة، وأن ذلك يوفر أمانًا أكبر ضد القصور. وقد دُرِس التقريب الطبقي المناسب لجدار الأمعاء طرف-إلى-طرف في أوائل خمسينيات القرن العشرين، ومن بين من درسوه Gambee، الذي وصف عام 1951 مثل هذه التقنية أحادية الصف. كما دعا Allgöwer إلى الخيوط الطبقية المناسبة التي ليست مقلوبة للداخل ولا للخارج، وأثبتها بنتائج سريرية جيدة [7]. والشروط اللازمة لخياطة أحادية الصف آمنة طرف-إلى-طرف، تؤدي إلى استعادة سريعة للإمداد الوعائي، هي تقنية تحضير محافِظة على الأنسجة، وطريقة غرز تحقق تقريبًا جيدًا دون إحداث نقص تروية (Ischämie) في حواف الأمعاء، وتقنية عقد آمنة. وقد أثبتت الدراسات الأهمية المركزية للطبقة تحت المخاطية (Submukosa) في تكوّن الأوعية الجديدة (Neoangiogenese) [6]، كما أثبت Goligher عام 1970 أهمية انقلاب المخاطية للداخل. فقد أظهر من خلال دراسة عشوائية أن تقنية الخياطة مع غمر المخاطية (المقلوبة للداخل) متفوقة على التقنية التي تحتفظ فيها المخاطية بالتماس الخارجي (المقلوبة للخارج) [8]. ويؤدي انقلاب أجزاء المخاطية للخارج أثناء المفاغرة إلى تكرار حدوث التسريبات والنواسير والخراجات في هذه المواضع.

العوامل المؤثرة في التئام المفاغرة

تؤثر العوامل الجراحية-التقنية والعوامل الخاصة بالمريض والعوامل الخارجية في التئام المفاغرة. ومن العوامل السلبية:

• نقص الخبرة الجراحية، والشد على المفاغرة، ونقص التروية الموضعي، وتقنية الخياطة الخاطئة، وتلوث الحقل الجراحي،
• حالة المريض، وخاصةً العمر، والسمنة، والأمراض الأساسية (الانسداد المعوي (Ileus)، والإنتان (Sepsis)، والسكري (Diabetes))، وحالة الطوارئ، والأدوية (كبت المناعة)،
• اختيار مادة التخدير [9]، والعلاج بالسوائل حول العملية، والعلاج الكيميائي الإشعاعي قبل العملية، وتحضير المريض (وضعية الاستلقاء، إجراءات الإخلاء المعوي).

يرتبط قصور المفاغرة الوشيك بمراضة وفتك كبيرين [10، 11].

المفاغرة طرف-إلى-طرف (End-zu-End)

في المفاغرة النهائية-النهائية (terminoterminal) يُعاد توحيد لمعتين نهائيتين عند نهايتيهما المفتوحتين. وينبغي أن تكون اللمعتان بقطر متماثل الكبر، مما يقلل من خطر تضيق المفاغرة.

مفاغرة نهائية-جانبية أو جانبية-نهائية

في المفاغرة النهائية-الجانبية (terminolateral) يتم مفاغرة اللمعة النهائية لقطعة من عضو مجوف مع قطعة أخرى مفتوحة جانبياً. تنشأ دواعي الاستطباب عند اختلاف قطر اللمعة، كما هو الحال مثلاً في مفاغرة النقطة القاعدية (Fußpunktanastomose) عند إعادة البناء بطريقة Y-Roux بعد استئصال المعدة أو الاستئصال الجزئي للمعدة، أو مفاغرة المريء مع الصائم (Ösophagojejunostomie) بعد استئصال المعدة، أو مفاغرة القولون النازل مع المستقيم (Deszendorektostomie) بعد استئصال المستقيم.

المفاغرة الجانبية-الجانبية

تجمع المفاغرة الجانبية-الجانبية (laterolateral) الفتحتين الجانبيتين لقطعتين من عضو مجوف بهدف الحصول على مفاغرة واسعة اللمعة عند وجود نهايات ضيقة اللمعة. من الأمثلة على ذلك عمليات المجازة المعدية المعوية لتجاوز التضيقات الخبيثة، ومفاغرة النقطة القاعدية بطريقة Braun، وكذلك إعادة بناء خزان (Reservoir) مثلاً بعد استئصال المستقيم والقولون في التهاب القولون التقرحي.