Gestión perioperatoria - Colostomía (sigmoidostomía) colocación, de doble cañón, laparoscópica

La indicación para la colocación de colostomía se establece en aprox. el 70% de los casos debido a tumores malignos de colon, recto, ano o vejiga. La colocación se realiza ya sea de forma protectora (p. ej., para proteger una anastomosis vulnerable o en caso de radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante planificada, así como para proteger la cicatrización de la herida, p. ej., en úlcera por decúbito) o definitiva (p. ej., en carcinoma de recto inoperable). La colocación puede realizarse de forma convencional abierta (generalmente en el marco de tratamientos de la enfermedad subyacente) o laparoscópica (especialmente antes de operaciones definitivas).

Las indicaciones son:

• Carcinoma de recto
• Carcinoma anal
• Diverticulitis sigmoidea
• Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
• Fístulas anales, abscesos anales
• Lesiones (p. ej., lesiones por empalamiento, fracturas pélvicas, iatrogénicas)
• Atresia anal
• Úlcera por decúbito
• Enfermedades neurológicas
• Incontinencia fecal
• Estoma de descarga
• Estoma protector
• Fístula recto-vaginal-vesical
• Insuficiencia anastomótica

Para un estoma de intestino grueso se puede utilizar en principio cualquier porción del intestino grueso, con mayor frecuencia se adelanta el colon transverso y el colon sigmoide.

Óptima es la colocación transrectal en el abdomen inferior por encima de la línea arqueada. Gracias al mejor soporte muscular y fascial presente aquí, se pretende prevenir una hernia paraestomal o un prolapso.

Debido a la proximidad anatómica, se ofrece para el transversostoma la colocación en el abdomen superior y para el ileostoma y sigmoidostoma la colocación en el abdomen inferior.

Situación especial estoma protector en carcinoma colorrectal:

En la resección rectal anterior profunda con TME, por regla general, está indicado un estoma protector, prefiriéndose tendencialmente un ileostoma frente a un colostoma. Un ileostoma es más simple y con menos complicaciones para reubicar. Ocurren con menos frecuencia hernias paraestomales y prolapsos del estoma. Sin embargo, en el colostoma ocurre mucho menos frecuentemente un síndrome de pérdida de líquidos, también el problema de obstrucción después de la reubicación es menos frecuente.

Motivos éticos

• Anamnesis, examen clínico, laboratorio
• Opcional: Ecografía (dependiente del examinador)

El material de imagen suele estar disponible debido a las enfermedades subyacentes (indicación), p. ej. TC o radiografía con medio de contraste (tránsito gastro-intestinal), RM, rectoscopia, histología. Por lo tanto, generalmente no se requiere un diagnóstico preoperatorio adicional.

Medidas preparatorias:

Ayuno preoperatorio de 6-12 h en intervenciones planificadas (dependiente de la anestesia)

En su caso, medidas laxantes para la limpieza intestinal 

Perioperatoriamente, es útil una antibioterapia de dosis única, p. ej. con una cefalosporina de 2.ª generación.

Marcar el colostoma: Marcado de estoma

Idealmente, el marcado así como la posterior instrucción para el cuidado del estoma debería realizarse por terapeutas de estomas específicamente formados o por personal quirúrgico entrenado específicamente para ello.

1. Marcado de prueba en el paciente acostado o ya sentado en el área del M. rectus abdominis en un área de piel de 10 × 10 cm, preferiblemente sin pliegues, cicatrices o protuberancias óseas.
2. Verificación de la posición prevista en movimiento (de pie, agacharse).
3. El lugar elegido debería ser fácilmente visible y accesible para el paciente; además, se debe tener en cuenta la posición de la cintura del pantalón y del cinturón.
4. Se recomienda determinar un marcado de reemplazo, en caso de que ocurran complicaciones intraoperatorias.
5. Cubrir el marcado con un esparadrapo suave para la piel.

¡La ubicación del estoma influye significativamente en el manejo y el cuidado y, por lo tanto, en la calidad de vida del paciente!

Con el paciente se deben discutir la indicación, la realización de la colocación del estoma (¿permanente o temporal? ¿Se planea colocación convencional o laparoscópica?), el cuidado posterior del estoma (inicialmente en el hospital, más tarde en casa) así como factores psicosociales. (¿Cómo vivo con una salida artificial? ¿Qué hay que tener en cuenta en el futuro? Posiblemente asesoramiento nutricional.)

Complicaciones generales:

• Riesgos generales de la operación (sangrado, hemorragia secundaria, trombosis, embolia, HIT)
• posible conversión a técnica abierta en caso de complicaciones intraoperatorias
• Enfisema subcutáneo
• Síndrome de dolor de hombro postlaparoscópico
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Íleo postoperatorio
• Adherencias

Complicaciones específicas:
Las complicaciones del estoma son en general frecuentes y a menudo se deben a deficiencias técnicas evitables como trastornos de la circulación sanguínea, falta de ausencia de tensión o canal del estoma demasiado estrecho y posicionamiento incorrecto. Pero incluso con una colocación correcta, las complicaciones no son evitables:

• Hernia paraestomal
• Prolapso del estoma
• Estenosis del estoma
• Fístula del estoma
• Retractación (retracción por debajo del nivel de la piel)
• Inflamación periestomal