Manejo perioperatorio - Extirpación de un adenoma paratiroideo solitario

Cualquier evidencia de laboratorio de un hiperparatiroidismo primario (pHPT)
Indicación quirúrgica urgente tras crisis hipercalcémica

• El término pHPT describe, por definición, la hipersecreción autónoma primaria de parathormona de una o varias glándulas paratiroides (GPT). Debe diferenciarse de la forma secundaria como consecuencia de una enfermedad subyacente asociada a hipocalcemia (déficit de vitamina D, insuficiencia renal crónica).
  
• Un pHPT aparece de forma esporádica o hereditaria, generalmente en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple (MEN).

Fisiopatología

El control hormonal de los niveles de calcio se regula principalmente mediante la parathormona (PTH, sintetizada en las glándulas paratiroides) y la vitamina D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol, síntesis del metabolito activo en los túbulos proximales del riñón). La secreción de PTH por las glándulas paratiroides se regula de forma inversa. Un ligero aumento de la concentración sérica de calcio y la consiguiente activación del receptor sensor de calcio (CaSR) provocan una inhibición de la secreción de PTH. Por el contrario, una concentración baja de calcio estimula la síntesis y secreción de PTH. En los pacientes con pHPT está alterada la regulación normal de la secreción de PTH. A pesar de una concentración sérica elevada de calcio, estos pacientes presentan niveles de PTH desproporcionadamente altos y sufren principalmente las consecuencias de la hipercalcemia consecutiva.

Epidemiología

En un pHPT se encuentra en el 85-90 % de los casos un adenoma paratiroideo solitario; las mujeres se ven afectadas de 3 a 4 veces más que los hombres. La enfermedad suele diagnosticarse entre los 55 y los 75 años.

Debe diferenciarse la enfermedad multiglandular, que suele tener una causa genética. Estas formas hereditarias deben identificarse o diferenciarse. El hiperparatiroidismo primario hereditario (hpHPT) afecta con frecuencia a varias glándulas, ya sea como hiperplasia difusa o en forma de múltiples adenomas.

Aproximadamente el 2-5 % de todos los casos de pHPT aparecen en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), con igual frecuencia en mujeres y hombres a una edad temprana.

El pHPT es el diagnóstico principal en la MEN 1 y se observa de forma casi constante. Aunque en la MEN 4 se afectan los mismos órganos primarios que en la MEN 1 (glándulas paratiroides,páncreas e hipófisis), los pacientes suelen presentarse más tarde en la vida y tienen un curso más indolente que los pacientes con MEN 1. La mayoría de los pacientes con MEN 4 e hiperparatiroidismo tienen adenomas paratiroideos únicos, mientras que en la MEN 1 las cuatro glándulas paratiroides están hiperplásicas. La MEN 4 es mucho menos frecuente que la MEN 1.

También en la MEN 2a con tumor principal carcinoma medular de tiroides aparece un pHPT en el 15-10 % de los casos.

En < 1 % de los casos existe un carcinoma paratiroideo: a menudo pacientes más jóvenes con pHPT grave, asociación con enfermedades sindrómicas, p. ej. síndrome familiar de hiperparatiroidismo-tumor de mandíbula: esta enfermedad se caracteriza por un pHPT grave y tumores en los huesos de la mandíbula. Los tumores de las GPT son malignos en el 15-30 % de los casos en este cuadro clínico.

El cuadro clínico del pHPT ha cambiado en las últimas tres décadas de una enfermedad altamente sintomática a una hipercalcemia descubierta de forma casual, especialmente también por la disponibilidad sencilla de diagnóstico de laboratorio. Hoy en día el diagnóstico de pHPT se establece al menos 10 años antes que hace 20 años.

Operación

La cirugía es el único tratamiento curativo; prácticamente todos los pacientes con pHPT demostrado se benefician de la operación. Debido al espectro de morbilidad de la hipercalcemia, la indicación de paratiroidectomía está generalmente justificada no solo en las formas sintomáticas, sino también en la asintomática.

La demostración preoperatoria de una única glándula paratiroidea agrandada permite un abordaje quirúrgico focalizado.

El procedimiento estándar en el adenoma solitario es la paratiroidectomía mínimamente invasiva abierta aquí demostrada como primera intervención en el pHPT localizado, generalmente combinada con un examen histológico en corte congelado y monitorización intraoperatoria de PTH. Si el adenoma se localizó preoperatoriamente de forma concordante con ecografía y gammagrafía, puede prescindirse del control intraoperatorio de los niveles de PTH.

A través de una incisión cutánea de 2-3 cm de longitud se extirpa de forma focalizada la glándula paratiroidea afectada. La intervención se realiza exclusivamente en una logia tiroidea. Debido a la localización anatómica, la resección de una glándula paratiroidea superior resulta más difícil que la de una inferior. Si no se localiza el adenoma o el nivel de PTH no desciende, debe explorarse bilateralmente e identificarse las cuatro glándulas paratiroides.

En caso de sospecha de carcinoma, eventualmente ampliación mediante resección en bloque de las estructuras adyacentes (hemitiroidectomía, musculatura recta del cuello, tejido blando). Linfadenectomía solo en caso de detección de ganglios linfáticos sospechosos.

• Evaluación del riesgo cardiopulmonar
   
• Incapacidad general para la anestesia
   
• Trastorno de la coagulación sanguínea o toma de anticoagulantes
  
  
  • Las guías recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente al beneficio cardiovascular potencial, se debe interrumpir la terapia con AAS.
  • En caso de anticoagulación de mayor grado como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej. Clopidogrel), ACOD (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar), se debe elaborar un concepto terapéutico en el consenso interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, posibilidad de bridging con heparina y riesgo de sangrado operatorio
     
• El raro cuadro clínico de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) debe considerarse en el diagnóstico diferencial en todos los pacientes con HPTP asintomático, ya que una paratiroidectomía no es útil en la HHF, la hipercalcemia persiste. Véase también bajo Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales
   
• Terapia conservadora con Cinacalcet, si una operación no es justificable por razones anestesiológicas o en pacientes que, a pesar de una asesoría detallada, no desean someterse a una operación. Cinacalcet se une al receptor sensor de calcio (CaSR) y conduce así a una síntesis y secreción reducida de PTH y por ello a un descenso del nivel de calcio.
  
  
  • Observación: En caso de capacidad para la OP, Cinacalcet nunca debe emplearse de forma permanente en lugar de una primera intervención.
     
• En caso de un diagnóstico de localización negativo o en caso de sospecha de una enfermedad multiglandular -> exploración cervical bilateral

Sintomatología

La tríada sintomática clásica de «dolor de riñón, hueso y estómago» en el sentido de nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística y dispepsia o úlceras gástricas/duodenales se observa hoy en día con menor frecuencia. Con frecuencia, la sospecha de un HPTp se plantea por el hallazgo casual de valores elevados de calcio sérico. Este desarrollo del HPTp hacia un cuadro clínico oligo- a asintomático se atribuye, al menos en parte, a la determinación automatizada rutinaria de los electrolitos séricos, incluido el calcio sérico, desde mediados de los años 70.

Los síntomas del HPTp están determinados principalmente por la hipercalcemia

• Cálculos renales y nefrocalcinosis, que se producen por el aumento de la excreción de calcio en la orina.
   
• Dolor óseo, osteoporosis, fracturas patológicas.
  
  
  • La PTH provoca un aumento de la resorción ósea y, a largo plazo, osteoporosis. El dolor óseo es un síntoma típico. Las lesiones óseas con densidad fuertemente reducida se denominan «tumores pardos» u osteofibrosis quística. Estos hallazgos avanzados se observan hoy en día con poca frecuencia.
     
• Úlceras pépticas en estómago y duodeno
  
  
  • Secreción gástrica inducida por gastrina en el contexto de la hipercalcemia o de los síndromes MEN (gastrinomas, síndrome de Zollinger-Ellison)
     
• Pancreatitis aguda
   
• En el diagnóstico precoz predominan los síntomas neurocognitivos y psiquiátricos como fatiga, falta de iniciativa, dificultad de concentración hasta depresión y estados de ansiedad. Estos síntomas no se perciben inicialmente como una enfermedad, sino que a menudo se atribuyen a la edad avanzada y, en caso de detectarse hipercalcemia, deben investigarse obligatoriamente en relación con un HPTp.
   
• Calcificación vascular con secuelas cardiovasculares

Diagnóstico de laboratorio

• En principio, el diagnóstico de un HPTp se establece sobre la base de parámetros de laboratorio patológicos: hiperparatinemia con hipercalcemia consecutiva y función renal normal.
  
  Observación: Solo después está justificado un diagnóstico de localización.
   
• Para descartar una coincidencia de HPTp y autonomía tiroidea
  -> Determinación de TSH, T3L/T4L
   
• Diagnóstico de laboratorio adicional (fosfato, fosfatasa alcalina, albúmina/proteínas totales)

Diagnósticos diferenciales

• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF)
  Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, en el HPTp leve o en el HPTp persistente postoperatorio debe considerarse el síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF). La HHF es una enfermedad autosómica dominante causada por una mutación inactivadora heterocigota del receptor sensor de calcio (CaSR) con hipercalcemia de por vida e hipocalciuria relativa. Debido a la alteración de la retroalimentación del calcio, la parathormona está demasiado alta en relación con el valor real de calcio, en el sentido de un punto de ajuste de calcio desplazado. El fenotipo es asintomático y no existe indicación quirúrgica.
  
  Observación: Un valor elevado de PTH y un nivel alto de calcio sérico indican claramente un HPTp solo si la excreción de calcio en orina no está disminuida. Por ello, descartar una HHF mediante la determinación de las concentraciones de calcio y creatinina en suero y en orina de 24 h. Tras calcular el cociente de aclaramiento de calcio/aclaramiento de creatinina (CCCR > 0,02) puede descartarse una HHF.
   
• Déficit de vitamina D
  
  Elevación compensadora de la PTH por déficit de calcio.
  
  Observación: Con un valor alto de PTH y un nivel normal de calcio casi siempre se trata de un déficit de vitamina D o de insuficiencia renal.

Diagnóstico del hiperparatiroidismo primario
Química de laboratorio
Calcio sérico (mejor ionizado o corregido por albúmina): elevado
Parathormona: elevada
Fosfato sérico: disminuido
Valores renales: dentro del rango normal (si están elevados: parathormona elevada)
Nivel de vitamina D: dentro del rango normal (si está disminuido: parathormona elevada)
Fosfatasa alcalina: indicación de aumento del remodelado óseo
Conc concentración, Crea creatinina, Cl aclaramiento

• Toma de medicamentos
  
  El tratamiento prolongado con litio puede provocar un HPT, típicamente como enfermedad multiglandular.
   
• Hipercalcemia en síndrome paraneoplásico
  
  Debido a la liberación por el tumor de una proteína relacionada con la parathormona (PTHrP).
   
• Hiperparatiroidismo primario hereditario (hpHPT)
  
  En pacientes ≤30 años con HPTp confirmado debe realizarse, sobre la base de una anamnesis familiar y personal detallada, tras asesoramiento genético, un análisis de mutaciones de posibles genes candidatos.

Diagnóstico de localización

• La ecografía es el método de localización de primera elección, con el que se pueden diagnosticar alrededor del 70 % de los adenomas de glándula paratiroides (GPT). Mientras que las GPT de tamaño normal no se visualizan, las glándulas paratiroides alteradas adenomatosamente suelen aparecer como estructuras homogéneas, sólidas e hipoecogénicas. Existen criterios de malignidad cuando la GPT mide >3 cm o está mal delimitada de la cápsula tiroidea y su entorno.
  Al mismo tiempo puede realizarse también la exploración de la tiroides, que en este contexto es útil. Posiblemente exista una coincidencia de HPTp con una patología tiroidea (autonomía tiroidea, bocio nodular, etc.), que influya en la estrategia quirúrgica.
   
• Resultados similares a los de la ecografía pueden obtenerse con la gammagrafía con Tc-99m-metoxiisobutilisonitrilo (MIBI). La capacidad diagnóstica de la gammagrafía puede mejorarse aún más mediante la aplicación de la tecnología SPECT. La SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único) combina la cámara gamma con la tomografía computarizada y permite así la representación tridimensional del compartimento examinado. A diferencia de la ecografía, con la gammagrafía también pueden visualizarse adenomas mediastínicos.
   
• La sensibilidad de la tomografía computarizada y la resonancia magnética se indica en la literatura entre el 30 y el 80 % y, por tanto, es inferior a la de la ecografía y la gammagrafía.

Observación: Un diagnóstico de localización negativo se correlaciona con un menor éxito quirúrgico, por lo que deben discutirse con el paciente otros métodos de localización o una exploración cervical bilateral primaria. La probabilidad de enfermedad multiglandular aumenta del 5-10 % a aproximadamente el 20 %.

Procedimientos de imagen de reserva

Solo están disponibles en pocos centros y, por ello, rara vez se utilizan en el diagnóstico por imagen inicial. Aunque pueden ser útiles antes de una reintervención para localizar un adenoma de GPT, siempre deben indicarse sopesando la alta tasa de aciertos de la exploración por un cirujano experimentado.

• TC/RM 4D
  
  La variante relativamente nueva de la imagen 3D se complementa con la «dimensión» adicional de la diferente perfusión de contraste del tejido a lo largo del tiempo. Las diferencias en el comportamiento de lavado del contraste respecto al entorno permiten visualizar las glándulas paratiroides patológicas.
   
• PET-TC/RM (PET-TC/RM con C-11-metionina o F-18-fluorocolina)
  
  La visualización de los adenomas de GPT con diferentes nucleidos como C-11-metionina y F-18-fluorocolina en PET-TC o PET-RM puede mejorar aún más la localización preoperatoria. La fiabilidad de acierto es de alrededor del 90-95 %, pero solo se ofrece en pocos centros y no es una prestación del seguro médico obligatorio. Por ello, estos procedimientos solo se recomiendan antes de reintervenciones.
   
• El cateterismo venoso selectivo y la angiografía supraselectiva para la regionalización de la secreción de PTH tienen ahora un valor reducido, posiblemente como procedimiento intraoperatorio en adenomas de GPT ectópicos.
   
• Citología por aspiración con aguja fina con determinación de PTH en el aspirado, especialmente en caso de sospecha de GPT intratiroideo. En caso de sospecha de malignidad está contraindicada la exploración.

Las herramientas para el control de éxito histológico y bioquímico intraoperatorio deben estar disponibles:

• Examen de corte congelado: Puede confirmar tejido paratiroideo, pero no diferenciar entre hiperplasia y adenoma.
   
• Determinación intraoperatoria de parathormona venosa periférica (IOPTH). La IOPTH se considera el mejor indicador de calidad para una normocalcemia postoperatoria. 10-15 min después de la extirpación del adenoma se mide el descenso de la PTH. Para la medición intraoperatoria de PTH deben utilizarse un criterio de interpretación establecido y un protocolo estandarizado. Son habituales tanto los «suaves» criterios de Miami con descenso del nivel de PTH tras la extirpación del adenoma a < 50 % del valor inicial, como los «duros» criterios de Halle con descenso del nivel de PTH < 35 pg/ml. Con los criterios de Miami existe el riesgo de pasar por alto una enfermedad multiglandular; con los criterios de Halle el riesgo de explorar innecesariamente el lado contralateral es mayor.
  
  Observación: Si el descenso de PTH no cumple los criterios establecidos, debe realizarse una exploración bilateral y tener en cuenta también localizaciones ectópicas. Si el adenoma se localizó preoperatoriamente de forma coincidente mediante 2 procedimientos de imagen, puede prescindirse de la determinación intraoperatoria de PTH.
   
• Laringoscopia pre- y postoperatoria
   
• Estimulación vagal pre- y postresección mediante neuromonitorización. En la anestesia por intubación, la neuromonitorización intraoperatoria se realiza preferentemente con electrodo de tubo para registrar el electromiograma del músculo vocal. Por razones forenses se recomienda una documentación verificable del EMG de estimulación del nervio vago ipsilateral antes y después de la resección.
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• Profilaxis antibiótica solo en intervenciones de duración > 3h y en función del perfil de riesgo (diabetes, inmunosupresión, obesidad, diálisis, enfermedad de base grave)

• riesgos habituales de una intervención quirúrgica (hemorragia, infección, trastorno de cicatrización de heridas, intervención posterior)
   
• imposibilidad de localización e intervención de revisión
   
• hiperparatiroidismo persistente
   
• hipoparatiroidismo postoperatorio
   
• paresia recurrente
   
• autotrasplante en la musculatura del cuello o del antebrazo
   
• exploración de la glándula tiroides con posible resección en caso de anomalías
   
• neumotórax
   
• posible sustitución postoperatoria de calcio
   
• recidiva