Gestión perioperatoria - Hemitireoidectomía

• Las intervenciones para aclarar la dignidad en neoplasias de comportamiento incierto de la tiroides son, como lobectomía, la indicación «principal» en las operaciones de tiroides, muy por delante de la cirugía orientada a síntomas del bocio nodular, las intervenciones en hipertiroidismo o en malignidad confirmada. El número de intervenciones por nódulos sospechosos de malignidad es alto con una tasa de detección baja solamente. 
• Hasta ahora se aplica la recomendación de que los nódulos sospechosos de malignidad a partir de 1 cm de tamaño deben tratarse quirúrgicamente.
• Dado que la operación de completación después de una resección subtotal conlleva una alta tasa de complicaciones, se exige en principio la hemotiroidectomía para el aclaramiento de nódulos tiroideos sospechosos.
  
  
  • Nódulos con características ecográficas de un mayor riesgo de malignidad (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] Categoría 4-5)  ENLACE TIRADS
  • En caso de un resultado positivo o sospechoso de punción con aguja fina con neoplasia folicular o sospecha de malignidad en la citología (a partir del estadio Bethesda 3/4) ENLACE Clasificación Bethesda
  • Nódulo incierto después de irradiación de la región cervical o exposición a radiación
  • NIFTP (Non-Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features) = Neoplasia folicular encapsulada no invasiva con características nucleares papilares del PTC, potencial de malignidad muy bajo (Tumor borderline), lobectomía suficiente, no es necesario terapia con radioyodo
     
• gran autonomía unifocal

Carcinomas diferenciados de tiroides se tratan suficientemente en ciertas circunstancias mediante una hemotiroidectomía:
 

• Carcinoma papilar de tiroides (PTC) (pT1a) (diámetro tumoral de 10 mm o menor) anteriormente hasta 2022 microcarcinoma papilar , (pT1b) (tumor > 1 cm hasta ≤ 2 cm) sin factores de riesgo
  
  Notas: En casos justificados, en el PTC la hemotiroidectomía del lado afectado puede representar una estrategia terapéutica, siempre que no existan factores de riesgo. Una tiroidectomía en el microcarcinoma papilar es entonces necesaria o sensata si existe un alto riesgo de biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica, o si se busca una trazabilidad completa (p. ej. vía tiroglobulina) o una terapia con radioyodo.
  
  
  • Factores de riesgo en PTC:
    • Mutación BRAF-V600E
    • índice de proliferación elevado (índice Ki-67 > 5%)
    • Angioinvasión
    • Tamaño > 2 cm
    • Perforación capsular
    • Multifocalidad o tumores bilaterales
    • extensión extratiroidea
    • Subtipos agresivos del PTC (de células grandes, esclerótico difuso, de células columnares y variante Hobnail).
    • Proximidad a estructuras críticas (tráquea, N. recurrens)
    • Síndrome de predisposición tumoral
    • antecedentes familiares
    • Sospecha/prueba de metástasis en ganglios linfáticos y/o metástasis a distancia (N1 y/o M1)
    • Exposición a radiación
      
      Vigilancia activa
      
      Si se diagnostica un microcarcinoma papilar solitario, ahora PTC pT1a, en contra de las recomendaciones mediante punción y no existen factores de riesgo, en una edad >30 años una estrategia de observación puede representar una alternativa a la lobectomía.
      Esta estrategia es segura y basada en evidencia, especialmente a través de estudios de Japón y EE.UU., que han mostrado que muchos de estos pequeños tumores nunca crecen de manera clínicamente relevante o metastatizan.
      No obstante, el paciente debe ser informado sobre el riesgo de una resección ampliada posiblemente necesaria más tarde (p. ej. tiroidectomía en lugar de hemotiroidectomía, posiblemente además linfadenectomía) en caso de progresión del tumor, así como sobre el tipo, alcance y duración del control estructurado necesario del curso. Además, debe realizarse una información sobre la terapia operativa establecida (hemotiroidectomía). La recomendación para una terapia conservadora debe ser respaldada por un tumorboard interdisciplinario, fijada por escrito y explicada al paciente.
      
      Nota: Nódulos tiroideos unifocales e aislados < 1 cm sin factores de riesgo no deben ser biopsiados con aguja fina según las guías y en general no representan una indicación operatoria. Un nódulo de este tipo se observa según su clasificación TIRADS a partir del estadio 3. De hecho, de esta manera no se diagnostican pequeños PTC.
       
• Carcinoma folicular (FTC) con bajo riesgo
  • Mínimamente invasivo (invasión capsular limitada ± angioinvasión mínima (< 4 vasos)
  • sin metástasis a distancia (M0)
  • sin extensión extratiroidea, tumor completamente intratiroideo
  • Tamaño < 4 cm
  • Unifocalidad
  • Sin metástasis en ganglios linfáticos (N0)
  • Sin carga familiar o síndromes MEN
    
    Nota: Dado que un carcinoma folicular de tiroides en cuanto a la invasividad de la cápsula tumoral y vasos generalmente no se puede evaluar suficientemente en el corte rápido, la tiroidectomía total, en la medida en que se cumplan los otros criterios mencionados, no representa la intervención primaria. En caso de diagnóstico histológico de una invasión capsular difusa o angioinvasión > 3 vasos, debe realizarse una tiroidectomía de completación en dos tiempos con terapia postoperatoria de 131I.
     
• carcinomas indiferenciados (anaplásicos) (UTC) limitados a la tiroides
  • en afectación unilateral (T4a N0/1 M0/1) más quimioterapia adyuvante
     
• MTC unifocal esporádico 
  • sin o con leve superación de la cápsula tiroidea, sin hasta leve desmoplasia y clínicamente sin sospecha adicional de tumor y nivel de calcitonina basal normal. 
    Nota: Con el corte congelado intraoperatorio se decide si una resección limitada es adecuada. Debe confirmarse la resección R0 y evaluarse el riesgo de una metastatización ocurrida. 
    Criterios decisivos para el riesgo de metastatización son la prueba de una perforación de la cápsula tiroidea y una reacción estromal desmoplásica (desmoplasia, valor de corte en 10%). El grado de desmoplasia del tumor primario está altamente asociado con una metastatización en ganglios linfáticos.
    ENLACE Clasificación TNM

• Hipertiroidismo manifiesto:  Antes de operaciones electivas en la tiroides, el paciente debe ser eutiroideo para minimizar el riesgo de una crisis tirotóxica.ENLACE Hipertiroidismo
• evaluación de riesgo cardiopulmonar
• incapacidad general para anestesia
• trastorno de la coagulación sanguínea o toma de inhibidores de la coagulación

Las guías recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente el beneficio cardiovascular potencial, la terapia con AAS debe interrumpirse.
En anticoagulación de grado superior como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej. Clopidogrel), NOAC (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, posibilidad de bridging con heparina y riesgo de sangrado operatorio.

• Un bocio nodular asintomático y un nódulo con baja captación en la escintigrafía («frío») sin sospecha de malignidad no son indicaciones operatorias.

Anamnesis

• síntomas locales de aumento de tamaño de la tiroides, crecimiento nodular (sensación de presión cervical o de globo, dificultad para tragar y disnea, sobre todo durante el esfuerzo)
• cambios de voz/ronquera, parálisis recurrencial
• síntomas de hipertiroidismo
• medicamentos (preparados yodados, antitiroideos)
• antecedentes familiares
• irradiaciones previas en la región cervical: el factor etiológico comprobado para la aparición de un carcinoma diferenciado de tiroides es la exposición a radiaciones ionizantes, por lo que los pacientes con nódulos tiroideos deben ser interrogados específicamente sobre irradiaciones previas de la región cabeza-cuello.
• problemas previos de columna cervical (¡reclinación de la cabeza durante el posicionamiento!)

exploración física

• palpación (tamaño, consistencia de los lóbulos tiroideos, nódulos, movilidad con la deglución, ganglios linfáticos palpables)

prueba de función de las cuerdas vocales

• Una laringoscopia preoperatoria por ORL para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales es indispensable.
• Puede detectar una lesión preexistente del nervio recurrente, por ejemplo tras una intervención previa o en caso de malignidad.
• Permite una táctica quirúrgica adaptada a la situación.
• Es la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria
• La laringoscopia pre y postoperatoria y la neuromonitorización intraoperatoria constituyen la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria y forman una unidad diagnóstica inseparable. ¡La neuromonitorización no es interpretable sin conocer la función clínica de la laringe! LINK IONM

Pruebas de laboratorio

• parámetros analíticos preoperatorios habituales según la enfermedad de base, coagulación, calcio, PTH
• TSH, hormonas tiroideas: fT3, fT4
  El parámetro in vitro más importante es la TSH, cuya alteración patológica indica una disfunción tiroidea de larga duración: una concentración baja hace sospechar hipertiroidismo y una elevada, hipotiroidismo. En estos casos es obligatoria la determinación adicional de las hormonas tiroideas (fT3 y fT4); si la TSH es normal y existe eutiroidismo clínico puede prescindirse de ello.
• Anticuerpos tiroideos para el diagnóstico de inmunotireopatía y tiroiditis
  
  
  • Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAK) deben determinarse cuando, según la exploración clínica y las pruebas de imagen, no sea posible diferenciar claramente entre enfermedad de Basedow y un hipertiroidismo no inmunógeno.
  • Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) se determinan ante la sospecha de enfermedad autoinmune de la tiroides; están elevados en el 95 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) y en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Basedow.
  • Los anticuerpos contra la tiroglobulina (anti-TG) son menos específicos y se determinan de forma complementaria ante la sospecha de tiroiditis autoinmune, especialmente si el anti-TPO es negativo
     
• Determinación del valor basal de calcitonina
  
  La calcitonina (Ctn) es un marcador tumoral altamente específico del carcinoma medular de tiroides (MTC). Las guías de habla alemana recomiendan su determinación única antes de cualquier cirugía tiroidea para detectar alteraciones de células C en fase precoz. La magnitud del valor basal de calcitonina permite inferir el estadio de la enfermedad y ayuda a planificar la extensión de la resección. 
  A partir de un valor umbral ≥ 30 pg/ml de Ctn en mujeres y ≥ 60 pg/ml en hombres existe una probabilidad suficientemente alta de MTC para justificar los siguientes pasos terapéuticos. Ya no se recomienda la prueba de estimulación de Ctn, ya que no mejora la predicción de MTC.
  Los valores de Ctn ligeramente elevados en la zona gris deben controlarse cada 3 meses. Los valores ascendentes de Ctn deben aclararse quirúrgicamente tras descartar otros factores de influencia.
  Observación: Fumar, los inhibidores de la bomba de protones, la insuficiencia renal y el consumo crónico de alcohol pueden provocar valores de calcitonina ligeramente a moderadamente elevados (controlar eventualmente durante la abstinencia).
   
• El 25 % de los tumores son familiares, p. ej. tumor guía en MEN 2a. Por ello se recomienda siempre un estudio genético molecular (análisis de mutaciones del protooncogén RET) ante la sospecha de MTC.

Ecografía con clasificación TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

La ecografía cervical preoperatoria tiene gran importancia en la planificación quirúrgica. Constituye el método de exploración básico para evaluar la morfología tiroidea.

Mediante la estandarización de la descripción de los nódulos tiroideos se realiza una valoración de la dignidad o estratificación de riesgo del nódulo, tal como exigen también las guías.

Los hallazgos nodulares de la tiroides se describen en detalle documentando los siguientes criterios:

• tamaño (indicar el diámetro en los tres planos)
• ecogenicidad (hipoecoico, isoecoico, hiperecoico, anecoico y complejo)
• componentes quísticos
• microcalcificaciones o macrocalcificaciones
• presencia de un halo hipoecoico (signo del halo)
• definición de los bordes (netos frente a imprecisos)
• configuración (asimétrica, «más alto que ancho»)
• vascularización

Los siguientes criterios ecográficos se asocian con una probabilidad claramente aumentada de malignidad:

• hipoecogenicidad
• bordes imprecisos
• forma no ovalada
• forma «más alta que ancha»: el nódulo está más desarrollado en profundidad que en anchura en el corte axial.
• presencia de microcalcificaciones

LINK TIRADS

Observación: La ecografía también permite estimar la relación con las estructuras vecinas, el estado ganglionar y eventualmente una extensión retroesternal.

Gammagrafía de tiroides

La gammagrafía con el trazador pertecnetato de tecnecio-99m (Tc-99m) tiene un límite de discriminación de aproximadamente 1 cm para lesiones que captan más, igual o menos que el tejido circundante y que por tanto se describen como gammagráficamente calientes/cálidas (con supresión simultánea del tejido circundante), indiferentes o frías.

 Observaciones:

• La gammagrafía, junto con la ecografía, es el método de exploración básico en el estudio de los nódulos tiroideos.
• Las áreas autónomas que ya no están sometidas al control regulador de la TSH pueden desenmascararse mediante una gammagrafía de supresión (mediante tiroxina administrada por vía oral).
• Incluso con un valor de TSH dentro del intervalo normal pueden existir nódulos autónomos funcionales. Estos no deben puncionarse.
• Los nódulos fríos demostrados gammagráficamente que son anecoicos en la ecografía corresponden a quistes y deben considerarse benignos.
• Los nódulos fríos no anecoicos requieren estudio

Diagnóstico preoperatorio facultativo

Resonancia magnética/Tomografía computarizada nativa

• En el bocio retroesternal, para poder estimar la magnitud de la porción retroesternal, lo que facilita la planificación preoperatoria de una posible vía de acceso torácico (esternotomía).
• en caso de síntomas compresivos locales intensos
• en caso de crecimiento que sobrepasa el órgano

Observación 1: En la valoración inicial de los nódulos tiroideos estas dos exploraciones no tienen valor.

Observación 2: En el carcinoma diferenciado de tiroides (DTC) debe preferirse la RM para evitar la exposición al medio de contraste.

La tomografía computarizada tiene el inconveniente de que debe renunciarse fundamentalmente al contraste con medio de contraste, por un lado por el riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo y, por otro, para evitar una contaminación yódica de cara a una terapia con radioyodo. Tras la administración exógena de yodo los receptores de yodo quedan bloqueados durante un período prolongado, lo que hace imposible la terapia con radioyodo y la gammagrafía tiroidea.

PET-TC

• Imagen molecular para la estadificación corporal total en tumores avanzados para el diagnóstico de recidiva y metástasis con trazadores funcionales como dopamina (18F-DOPA) en el MTC y fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en el PDTC (carcinoma tiroideo poco diferenciado), que frecuentemente no capta radioyodo.

Gammagrafía con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con índice de lavado como procedimiento semicuantitativo

Para la valoración de la dignidad de los nódulos tiroideos se emplea clínicamente la gammagrafía con sestamibi de forma off-label. Debe informarse sobre el uso off-label. La gammagrafía con MIBI solo debe utilizarse en nódulos hipofuncionantes gammagráficamente a partir de 1 cm de tamaño y con morfología ecográfica sospechosa (TIRADS 4 y 5) y demostración de neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

La imagen con ⁹⁹ᵐTc-MIBI puede emplearse especialmente cuando está indicada una punción con aguja fina pero no ha sido posible o no ha aportado un resultado concluyente.

El valor predictivo negativo en caso de lavado rápido es bueno; son necesarios controles evolutivos.

Citología por punción/Punción con aguja fina

Sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y gammagráficos se identifican los nódulos de riesgo que luego se estudian mediante punción con aguja fina. Como en Alemania son frecuentes las alteraciones tiroideas multinodulares, se recomienda limitar la necesidad de punción a las áreas nodulares no autónomas >1 cm – en función de las características ecográficas –.
La punción con aguja fina (PAF) de un nódulo tiroideo sospechoso sirve para estimar el riesgo de malignidad. Está especialmente indicada cuando se plantea un tratamiento no quirúrgico de la lesión.

En las siguientes situaciones puede surgir indicación de punción de nódulos tiroideos:

• pacientes con signos clínicos de carcinoma tiroideo, cuando el diagnóstico citológico es relevante para la planificación quirúrgica.
• nódulos según el tamaño a partir de la clasificación EU-TIRADS clase 3: clase 3 (> 2 cm), clase 4 (> 1,5 cm), clase 5 (> 1 cm)
• nódulos de cualquier tamaño con crecimiento extracapsular o ganglios linfáticos cervicales dudosos (en estos casos debe puncionarse también el ganglio linfático si procede)
• nódulos de cualquier tamaño en pacientes con antecedentes de irradiación en la región cervical sin demostración de autonomía
• nódulos en familiares de primer grado de un paciente con carcinoma papilar de tiroides 

Observaciones:

• No debe realizarse una PAF ante la sospecha de MTC, ya que la determinación de Ctn es superior a la citología. Además puede afectar a la valoración de la reacción estromal desmoplásica y debe omitirse precisamente en lesiones pequeñas en esta situación.
• Debe abstenerse expresamente de puncionar nódulos que correspondan gammagráficamente a autonomías focales, así como nódulos que no presenten ningún criterio ecográfico sospechoso de malignidad. 
• Citológicamente pueden diagnosticarse con alta precisión muchas entidades tumorales. La neoplasia folicular requiere aclaración histológica.
• La indicación de cirugía está dada sobre la base de la citología en caso de neoplasia folicular, detección de mutaciones específicas u otro indicio o demostración de malignidad.
• La detección de hallazgos benignos en la PAF permite evitar cirugías innecesarias. La detección de células malignas influye de forma importante en la estrategia quirúrgica (hemitiroidectomía frente a tiroidectomía, extensión de la disección ganglionar).
• En los tumores foliculares encapsulados no es posible diferenciar entre adenoma folicular y carcinoma mediante PAF. 
• Tampoco es posible diferenciar mediante la PAF entre un NIFTP (= Neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares similares a las papilares) y un carcinoma papilar de tiroides. 
  Observación: Esta entidad fue introducida en 2016 por Nikiforov et al.: «Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors.» JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Con ello se introdujo el término NIFTP y se abandonó oficialmente la denominación anterior «variante folicular encapsulada no invasiva de CPT» (EFVPTC). De este modo este grupo tumoral se excluyó del concepto de carcinoma y se reclasificó como tumor con potencial maligno muy bajo («borderline»). 
• Por lo demás, el carcinoma papilar, que aparece con mayor frecuencia (más del 80 % de todos los carcinomas tiroideos diferenciados), puede diagnosticarse con alta fiabilidad.
• Los estudios moleculopatológicos complementarios pueden aumentar la sensibilidad y especificidad de la PAF, pero no se utilizan de forma rutinaria, ya que la ausencia de alteraciones genéticas no demuestra benignidad.

Evaluación citopatológica de la PAF

La clasificación de Bethesda es un sistema de 6 grados diseñado exclusivamente para la punción tiroidea y en gran medida basado en la evidencia. La ventaja de este sistema radica en la clara asignación de la probabilidad de malignidad en cada grupo. Además, esta clasificación permite, gracias a su uso internacional, una comparabilidad internacional.

LINK Clasificación de Bethesda

Ante la sospecha de infiltración transmural adicional panendoscopia, traqueoscopia y esofagoscopia

Eutireosis

• ninguna preparación especial

Hipotiroidismo

• La información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipotiroidismo se encuentra en: 
  ENLACE Hipotiroidismo

Hipertiroidismo
Todo paciente con hipertiroidismo que se someta a una intervención electiva en la tiroides debe presentar una situación metabólica eutiroidea estable antes de la cirugía.

• Lo más seguro es la administración de un tireostático durante varias semanas.
• En caso de hipertiroidismo aún manifiesto, bloqueo yódico adicional mediante la administración a corto plazo de yoduro en dosis altas (Plummer) 5-10 días preoperatorios, para inhibir la liberación de hormonas de la tiroides, reducir la perfusión tiroidea (menor riesgo de sangrado), evitar una crisis tirotóxica durante la cirugía. Siempre solo después de iniciar una tireostasis medicamentosa, de lo contrario, riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo.
• En formas leves de hipertiroidismo, un tratamiento de varios días con betabloqueadores puede ser suficiente.

La información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipertiroidismo se encuentra en: 
ENLACE Hipertiroidismo

riesgo cardiopulmonar aumentado

• Evaluación del riesgo quirúrgico mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, función pulmonar)

Corte rápido intraoperatorio

• La cirugía primaria en una sola etapa presupone la citología por punción con aguja fina preoperatoria y/o la posibilidad de un diagnóstico por corte rápido intraoperatorio.
• El corte rápido intraoperatorio no puede predecir de manera segura la dignidad en tumores encapsulados. El diagnóstico de un CPT en el corte rápido es posible si se observan estructuras papilares pronunciadas y núcleos celulares típicos. Sin embargo, a menudo es incierto, especialmente en tumores pequeños o atípicos.
  El corte rápido puede guiar la estrategia quirúrgica, pero no reemplaza el diagnóstico final en el corte de parafina.
• El potencial metastásico/potencial de metástasis en ganglios linfáticos en el MTC puede evaluarse intraoperatoriamente histopatológicamente mediante el grado de desmoplasia intratumoral (reacción estromal desmoplásica) y el sobrepaso de la cápsula tiroidea. Los MTC sin desmoplasia no presentan metástasis en ganglios linfáticos.

• Sangrado/Hemorragia posoperatoria/Hematomas
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• molestias cervicales relacionadas con la posición
• Parálisis de las cuerdas vocales/Disfonía
• Disfagia
• Hipocalcemia con obligación de sustitución y controles posteriores (raro)
• hipoparatiroidismo permanente (en hematiroidectomía la excepción <1 %)
• Sustitución de hormona tiroidea (generalmente no requerida al dejar el otro lóbulo tiroideo)