Anamnesis
- síntomas locales de un agrandamiento de la tiroides, crecimiento de nódulos (sensación de presión cervical o globus, dificultades para tragar y disnea, especialmente bajo esfuerzo)
- Cambios en la voz/ronquera, paresia recurrente
- Síntomas de hipertiroidismo
- Medicamentos (preparados con yodo, antitiroideos)
- Anamnesis familiar
- irradiaciones previas en la zona del cuello: Factor etiológico confirmado para el desarrollo de un carcinoma diferenciado de tiroides es la exposición a radiaciones ionizantes, por lo que se debe interrogar específicamente a los pacientes con nódulos tiroideos sobre irradiaciones previas en la región de la cabeza y el cuello.
- Problemas preexistentes en la columna cervical (¡reclinación de la cabeza durante el posicionamiento!)
examen físico
- Palpación (tamaño, consistencia de los lóbulos tiroideos, nódulos, movilidad al tragar, ganglios linfáticos palpables)
Prueba de función de las cuerdas vocales
- Una laringoscopia otorrinolaringológica preoperatoria para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales es indispensable.
- Puede detectar un daño preoperatorio existente del nervio recurrente, p. ej., después de una intervención previa o en caso de malignidad.
- Permite una táctica operatoria adaptada a la situación.
- Es la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria
- La laringoscopia pre y postoperatoria y el neuromonitoreo intraoperatorio constituyen la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria y forman una unidad diagnóstica inseparable. ¡El neuromonitoreo no es utilizable sin conocimiento de la función clínica de la laringe! LINK IONM
Exámenes de laboratorio
- parámetros de laboratorio preoperatorios habituales según la enfermedad subyacente, coagulación, calcio, PTH
- TSH, hormonas tiroideas: fT3, fT4
El parámetro in vitro más importante es el TSH, cuya alteración patológica indica una disfunción funcional de la tiroides de larga duración: En caso de concentración disminuida, existe sospecha de hipertiroidismo, en caso de concentración aumentada, de hipotiroidismo. En estos casos, es obligatoria una determinación adicional de las hormonas tiroideas (fT3 y fT4), en caso de TSH normal y eutiroidismo clínico se puede prescindir de ella. - Anticuerpos tiroideos para el diagnóstico de tiropatía inmune y tiroiditis
- Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAK) deben determinarse si, basándose en el examen clínico y los procedimientos de imagen, no es posible una delimitación clara entre una enfermedad de Basedow y un hipertiroidismo no inmunogénico.
- Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) se determinan en caso de sospecha de una enfermedad autoinmune de la tiroides; están elevados en el 95 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) y en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Basedow.
- Los anticuerpos contra la tiroglobulina (anti-TG) son menos específicos, se determinan adicionalmente en caso de sospecha de tiroiditis autoinmune, especialmente si anti-TPO es negativo
- Determinación del valor basal de calcitonina
La calcitonina (Ctn) es un marcador tumoral altamente específico para el carcinoma medular de tiroides (MTC). Las guías en lengua alemana recomiendan la determinación única antes de cualquier operación de tiroides para detectar cambios en las células C ya en forma temprana. La altura del valor basal de calcitonina permite conclusiones sobre el estadio de la enfermedad y ayuda a planificar la extensión de la resección.
A partir de un valor límite de ≥ 30 pg/ml Ctn para mujeres y de ≥ 60 pg/ml para hombres, existe con suficiente probabilidad un MTC para justificar pasos de tratamiento adicionales.
Las metástasis en los ganglios linfáticos en el compartimento linfático lateral parecen ocurrir solo a partir de un valor de calcitonina superior a 85/100 pg/ml y con detección simultánea de desmoplasia. De lo contrario, se puede prescindir de una disección linfática lateral. El 25 % de los tumores son familiares, p. ej., tumor guía en MEN 2a. Por lo tanto, en caso de sospecha de MTC, se recomienda siempre una aclaración molecular genética.
Nota: El tabaquismo, los inhibidores de la bomba de protones, una insuficiencia renal y el consumo crónico de alcohol pueden llevar a valores de calcitonina ligeramente a moderadamente elevados (posiblemente control bajo abstinencia).
Ecografía con clasificación TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)
La ecografía cervical preoperatoria tiene una gran importancia en la planificación de la operación. Representa el método de examen básico para la evaluación de la morfología tiroidea.
Mediante la estandarización de la descripción de los hallazgos de los nódulos tiroideos, se realiza una evaluación de la dignidad o estratificación de riesgo del nódulo, que también es requerida por las guías.
Los hallazgos nodulares de la tiroides se describen en detalle documentando los siguientes criterios:
- Tamaño (diámetro en los 3 planos)
- Ecogenicidad (hipoecoica, normoecoica, hiperecoica, anecoica y compleja)
- Componentes quísticos
- Micro- o macrocalcificaciones
- Presencia de un borde hipoecoico (signo de halo)
- Delimitación del borde (nítido versus difuso)
- Configuración (asimétrica, “más alto que ancho”)
- Vascularización
Los siguientes criterios ecográficos están asociados con una probabilidad significativamente aumentada de malignidad:
- Hipoecogenicidad
- Delimitación difusa
- Forma no oval
- Forma "taller-than-wide": El nódulo está más extendido en profundidad que en anchura en la imagen de corte axial.
- Presencia de microcalcificaciones
LINK TIRADS
Nota: Mediante la ecografía también se puede evaluar la relación con estructuras vecinas, el estado de los ganglios linfáticos y posiblemente una extensión retroesternal.
Gammagrafía de la tiroides
La gammagrafía con el trazador 99m-tecnecio pertecnetato (Tc-99m) muestra un límite de discriminación de aproximadamente 1 cm para lesiones que almacenan más, igual o menos que el tejido circundante y por lo tanto se describen como gammagráficamente calientes/calientes (con supresión simultánea del tejido circundante), indiferentes o frías.
Notas:
- El gammagrama es, junto con la ecografía, el método de examen básico en la aclaración de nódulos tiroideos.
- Áreas autónomas que ya no están bajo el control regulador de la TSH pueden ser desenmascaradas mediante una gammagrafía de supresión (mediante tiroxina administrada por vía oral).
- Incluso con un valor de TSH en el rango normal, pueden estar presentes nódulos funcionalmente autónomos. Estos no deben ser puncionados.
- Los nódulos fríos demostrados gammagráficamente que son ecogénicamente vacíos corresponden a quistes y deben clasificarse como benignos.
- Los nódulos fríos no vacíos requieren aclaración
Diagnóstico preoperatorio facultativo
Resonancia magnética/Tomografía computarizada nativa
- En bocio retroesternal, para poder evaluar la extensión de la porción retroesternal, lo que facilita la planificación preoperatoria de un posible acceso torácico quirúrgico (esternotomía).
- en fenómenos de compresión local pronunciados
- en crecimiento que sobrepasa órganos
Nota 1: En la evaluación inicial de nódulos tiroideos, estos dos exámenes no tienen valor.
Nota 2: En el carcinoma diferenciado de tiroides (DTC), se debe preferir una RM para evitar la exposición a medio de contraste.
La tomografía computarizada tiene la desventaja de que básicamente se debe prescindir del contraste con medio de contraste, por un lado debido al peligro de hipertiroidismo inducido por yodo, por otro lado para evitar una contaminación por yodo con respecto a una terapia con radioyodo. Después de la administración exógena de yodo, los receptores de yodo están bloqueados durante un período más largo, lo que hace imposible una terapia con radioyodo y una gammagrafía tiroidea.
PET-CT
- Imagen molecular de cuerpo entero en tumores avanzados para el diagnóstico de recidivas y metástasis con trazadores funcionales como dopamina (18F-DOPA), análogos de somatostatina (68Ga-DOTATOC) en MTC y fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), que a menudo no almacena radioyodo.
Gammagrafía con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con índice de washout como procedimiento semicuantitativo
Para la evaluación de la dignidad de nódulos tiroideos, la gammagrafía con sestamibi se utiliza clínicamente off-label. Se debe informar sobre el uso off-label. La gammagrafía con MIBI solo debe usarse en nódulos hipofuncionales gammagráficamente a partir de 1 cm de tamaño y morfología ecográfica sospechosa (TIRADS 4 y 5) y detección de una neoplasia folicular (Bethesda 3/4).
La imagen con ⁹⁹ᵐTc-MIBI puede usarse especialmente cuando una punción con aguja fina está indicada, pero no es posible o ha quedado sin hallazgos concluyentes.
El valor predictivo negativo con washout rápido es bueno, se requieren controles de seguimiento.
Citología por punción/Punción con aguja fina
Sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y gammagráficos, se identifican nódulos de riesgo, que luego se aclaran ulteriormente mediante la punción con aguja fina. Dado que en Alemania a menudo ocurren cambios multinodulares de la tiroides, se recomienda limitar la necesidad de punción a áreas nodulares no autónomas >1 cm – dependiendo de las características ecográficas.
La punción con aguja fina (FNP) de un nódulo tiroideo sospechoso sirve para estimar el riesgo de malignidad. Está indicada especialmente cuando se considera una terapia no operatoria de la lesión.
En las siguientes constelaciones puede surgir una indicación para la punción de nódulos tiroideos:
- Pacientes con signos clínicos de un carcinoma de tiroides, si el diagnóstico citológico es importante para la planificación de la operación.
- Nódulos dependiendo del tamaño a partir de la clasificación EU-TIRADS clase 3: clase 3 (> 2 cm), clase 4 (> 1,5 cm), clase 5 (> 1 cm)
- Nódulos de cualquier tamaño con crecimiento extracapsular o ganglios linfáticos cervicales no claros (aquí también se debería puncionar el ganglio linfático si es necesario)
- Nódulos de cualquier tamaño en pacientes con irradiación en la zona del cuello en la historia sin detección de autonomía
- Nódulos en parientes de primer grado de un paciente con carcinoma papilar o medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2
Notas:
- En el MTC, la determinación de Ctn es superior a la citología. Debido al valor especial del cribado de calcitonina, una FNP para el diagnóstico preoperatorio de un MTC generalmente no es necesaria. La evaluación de una reacción estromal desmoplásica en la histología ya no es posible de manera segura después de una FNP, por lo que en caso de Ctn elevada no se debe realizar una FNP.
- Se debe abstener expresamente de una punción en nódulos que corresponden gammagráficamente a autonomías focales, así como en nódulos que no muestran ningún criterio ecográfico sospechoso de malignidad.
- Citológicamente, muchas entidades tumorales pueden diagnosticarse con alta precisión. La neoplasia folicular requiere una aclaración histológica.
- La indicación para la operación se da sobre la base de la citología en neoplasia folicular, detección de mutaciones específicas u otro indicio o detección de malignidad.
- En la detección de hallazgos benignos en la FNP, se pueden evitar operaciones innecesarias. En la detección de células malignas, la estrategia operatoria se ve influida significativamente por el resultado de la FNP (hemi- versus tiroidectomía, extensión de la disección de ganglios linfáticos).
- En tumores foliculares encapsulados, no es posible distinguir entre adenoma folicular y carcinoma mediante FNP.
- Tampoco se puede distinguir mediante la FNP entre un NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) y un carcinoma papilar de tiroides.
Nota: Esta entidad fue introducida en 2016 por Nikiforov et al.: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Con ello se introdujo el término NIFTP y se abandonó oficialmente la denominación anterior „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC). Con ello, este grupo tumoral se sacó del concepto de carcinoma y se reclasificó como tumor con potencial maligno muy bajo („borderline"). - Por lo demás, el carcinoma papilar, que ocurre con más frecuencia en más del 80 % de todos los carcinomas diferenciados de tiroides, se puede diagnosticar con alta fiabilidad.
- Exámenes moleculares patológicos adicionales pueden aumentar la sensibilidad y especificidad de la FNP, pero no se utilizan de rutina, ya que la ausencia de alteraciones genéticas no prueba la benignidad.
Evaluación citopatológica de la FNP
La clasificación de Bethesda es un sistema de 6 grados diseñado exclusivamente para la punción tiroidea y en gran medida basado en evidencia. La ventaja de este sistema radica en la asignación clara de la probabilidad de malignidad en los grupos individuales. Además, esta clasificación permite una comparabilidad internacional debido a su uso internacional.
LINK Clasificación de Bethesda
En caso de sospecha de infiltración transmural, adicionalmente Panendoscopia, traqueoscopia y esofagoscopia
