Anatomía - Colecistectomía, abierta

El conducto biliar transporta el líquido biliar desde el hígado hasta el duodeno. De esta manera, el líquido biliar contribuye a la digestión de alimentos ricos en grasas. Las vías biliares comienzan intrahepáticamente con el conducto hepático derecho e izquierdo (D. hepaticus dexter et sinister), que descienden desde el hígado. En su confluencia, estos dos conductos forman el ductus hepaticus communis. En el curso posterior de este conducto hacia el duodeno, se une el ductus cysticus, que proviene de la vesícula biliar (Vesica biliaris). Ambos juntos forman ahora el ductus choledochus, que desemboca en el duodeno. La papila duodenal mayor (papila de Vater) representa un esfínter que regula el flujo de bilis desde el D. choledochus hacia el duodeno.

El suministro arterial de la vesícula biliar se produce en el 75 % a través de una única A. cystica, que se origina en la A. hepatica derecha que discurre dorsal al D. hepaticus dexter (véase fig. arriba). En los casos restantes, la A. cystica se origina en otras ramas de las arterias hepáticas o también de la A. gastroduodenalis y discurre ventral al D. hepaticus comm., o bien discurren varias ramas arteriales hacia la vesícula biliar. Por lo tanto, si durante la operación se produce un sangrado no controlable, este suele detenerse mediante compresión de la A. hepatica en el Lig. hepatoduodenale o tras colocar una pinza vascular supraduodenal (el llamado maniobra de Pringle). ¡Un sangrado persistente puede indicar una arteria hepática accesoria procedente de la A. mesenterica superior!

Las anomalías del D. cysticus son menos frecuentes que las variaciones vasculares, pero tienen mayor importancia en cuanto al riesgo de lesiones del D. choledochus. El D. cysticus puede desembocar en cualquier punto del sistema de conductos biliares, incluida la papila. En consecuencia, la longitud del D. cysticus varía, pudiendo ser muy corto o ausente, discurrir en espiral por delante o por detrás del D. hepaticus comm. o compartir una pared común con él (duplicación del D. choledochus). Además, pueden desembocar conductos biliares accesorios procedentes del hígado en el D. cysticus, la vesícula biliar o el D. hepaticus derecho. Si el D. cysticus no es claramente visible, existe la posibilidad de abrir la vesícula biliar y sondar el conducto desde el interior. Alternativa: ¡en caso de relaciones poco claras, colangiografía intraoperatoria!

Las lesiones del D. choledochus se producen debido a anomalías anatómicas o cambios relacionados con la enfermedad. ¡Una tracción excesiva en el D. cysticus puede llevar a colocar la pinza de disección demasiado profunda, de modo que el borde del colédoco se capture y se ligue conjuntamente! Esto conduce entonces a la sección o estenosis del conducto biliar principal.

A través del lig. falciforme y la inserción del lig. teres hepatis en la superficie diafragmática, así como la fisura sagital en la superficie visceral, el hígado se divide macroscópicamente en un lóbulo derecho mayor y un lóbulo izquierdo menor (relación de volumen aprox. 80 : 20), aunque esta división morfológica no corresponde a la estructura funcional del hígado. La división funcional del hígado está determinada por la ramificación de las estructuras portales: vena porta, a. hepatica y conducto biliar. Estas tres estructuras anatómicas se ramifican no solo en la porta hepática, sino también dentro del parénquima, en su mayoría en la misma dirección. Cada segmento hepático es completamente independiente de los otros segmentos en cuanto al suministro de sangre y al drenaje biliar y puede extirparse quirúrgicamente sin poner en peligro la función del resto del hígado.

El término «anatomía funcional» se refiere, por tanto, a una subestructuración del hígado que se basa en la delimitación de distritos parenquimatosos hemodinámicamente independientes y cuyo conocimiento es esencial para la estrategia operatoria en los procedimientos de resección hepática.

La división funcional del hígado se basa en la ramificación portal en unidades individuales independientes entre sí, los segmentos.

Normalmente, la vena porta se divide en el hilio hepático en un tronco principal derecho e izquierdo. El límite de estas áreas de suministro se encuentra en la línea cava-vesícula biliar («línea de Cantlie»). Mediante una nueva bifurcación del respectivo tronco de la vena porta, surge en el lado derecho un tronco anteromedial y otro posterolateral para los segmentos hepáticos V/VIII y VI/VII, respectivamente. El tronco principal izquierdo se extiende transversalmente hacia la izquierda y luego como pars umbilicalis hacia anterior y termina en el sitio de inserción del lig. teres hepatis en el llamado receso de Rex. El tronco portal principal izquierdo emite ramas para los dos segmentos laterales izquierdos II y III, así como para los segmentos medianos IVa e IVb. El lóbulo caudado ocupa una posición especial, ya que puede recibir afluentes fuertes tanto del tronco principal portal izquierdo como del derecho.

Según Couinaud, se distinguen ocho segmentos hepáticos portales venosos, que comenzando con el lóbulo caudado como segmento I se numeran en el sentido de las agujas del reloj:

El hígado está atravesado en dirección caudocraneal por tres troncos venosos principales, a saber, la vena hepática derecha, media e izquierda, que dividen el hígado en un total de cuatro sectores hepáticos. La vena hepática izquierda drena casi exclusivamente el lóbulo hepático lateral izquierdo y se une generalmente poco antes de su desembocadura en la vena cava con la vena hepática media, que discurre a lo largo de la línea cava-vesícula biliar. La vena hepática derecha discurre entre los segmentos posterolaterales y anteromediales. El lóbulo caudado dispone de un drenaje venoso independiente, que consiste en múltiples venas pequeñas que desembocan directamente en la vena cava hacia dorsal, las llamadas venas de Spieghel.

Los hilos portales de los segmentos hepáticos II, III y IV se encuentran extrahepáticamente y pueden disecarse con relativa facilidad en la porción anterior de la fisura umbilical izquierda. Los hilos de los segmentos hepáticos del lado derecho se encuentran intrahepáticamente. Ocasionalmente se producen excepciones y suelen afectar al segmento VI. La anatomía de las venas hepáticas es aún más variable que la de la vena porta.

Variantes

Sistema de la vena porta

• Las anomalías de la bifurcación de la vena porta afectan casi siempre al tronco principal portal derecho
• Trifurcación de la vena porta: falta el tronco principal derecho, en su lugar hay dos ramas para los dobles segmentos derechos V/VIII y VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, una de las ramas derechas también puede originarse del tronco principal portal izquierdo (Fig.1b)
• Las variantes del sistema de la vena porta izquierda afectan raramente al tronco principal, sino casi siempre a la división: varias ramas portales pequeñas en lugar de dos ramas segmentarias IVa/IVb, ocasionalmente también una rama intermedia adicional entre las ramas segmentarias II y III

Fig. 1a y 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = rama portal anterior derecha, RP = rama portal posterior derecha

Venas hepáticas

• Las variantes de las venas hepáticas son más frecuentes que las del sistema de la vena porta
• Las desviaciones de los sectores hepáticos descritos por Couinaud afectan especialmente a los territorios de las venas hepáticas derecha y media