Colecistectomía, laparoscópica

Se realiza una pequeña incisión cutánea en el reborde inferior del arco costal izquierdo cerca del xifoides. A través de esta se introduce la aguja de Veress, y se establece el capnoperitoneo. La meseta de presión se limita a 12mmHg.
Alternativamente, la aguja de Veress puede introducirse a través de una incisión cutánea periumbilical de aprox. 1 cm de longitud y establecer el capnoperitoneo a través de esta, o se puede elegir el acceso primario con trócar con establecimiento del capnoperitoneo en técnica abierta.

El canal para el trocar óptico (10 mm) se prepara de forma roma después de una pequeña incisión en el ombligo con una tijera cerrada antes de su colocación. El paciente se coloca en posición anti-Trendelenburg y la mesa se inclina ligeramente hacia la izquierda, lo que permite una mejor exposición del triángulo de Calot. A continuación, se inspecciona la cavidad abdominal. Luego, bajo visión directa, se colocan los tres trocares adicionales en el siguiente orden:
Subxifoideo a la derecha de la línea media, trocar de trabajo de 5 mm (T2), izquierdo medioclavicular (por encima del ombligo), trocar de trabajo de 10 mm (T3), línea axilar anterior derecha (por debajo del arco costal), trocar de trabajo de 5 mm (T4)

Consejo: Para evitar incisiones de 10 mm cosméticamente llamativas, la incisión umbilical puede realizarse en la zona directa del ombligo y el trocar en el abdomen medio izquierdo puede reducirse a 5 mm al utilizar una cámara de 5 mm.

La vesícula biliar se agarra en el fundus (pinza de agarre a través de T2) y se luxa cranealmente sobre el hígado. Con una segunda pinza de agarre (a través de T4) se agarra el infundíbulo y se tira lateralmente. De esta manera se tensa el triángulo de Calot.

Nota: En el caso aquí representado hay una colecistitis aguda con pared claramente engrosada, parcialmente hemorrágica y formación inicial de pannus inflamatorio en el triángulo de Calot.

Con una tijera introducida a través de T3, se corta de forma aguda la cubierta peritoneal en el triángulo de Calot (no representado aquí) y posteriormente se inicia la preparación en parte de forma roma y en parte con el gancho.

Tras la preparación roma del conducto cístico se identifica su trayecto (desde el infundíbulo de la vesícula biliar hasta la confluencia con el conducto colédoco). Debe exponerse al menos 1 cm y rodearse.
La arteria cística también se prepara de forma roma. Se debe prestar atención a las variantes de trayecto (muy frecuentes), especialmente a la confusión con la A. hepática derecha!

Importante: si las estructuras no pueden identificarse de manera inequívoca o existe sospecha de concreciones en el colédoco, se debe realizar una colangiografía intraoperatoria.

Consejo: En la colangiografía se puede comprimir temporalmente el colédoco distal con una pinza de agarre, lo que permite una muy buena contrastación del sistema de vías biliares.

La arteria cística se cierra con 2 clips proximales/centrales y 1 clip distal/periférico (en el ejemplo ilustrado tres clips de titanio) y se transecciona con las tijeras entre el clip distal y los dos clips proximales. A continuación se realiza la preparación adicional hasta el parénquima hepático. En este proceso se debe prestar atención a un vaso arterial adicional situado dorsalmente que a veces existe para el suministro de la pared posterior de la vesícula biliar. Si está presente, este vaso también debe transeccionarse.