Terapia quirúrgica en tumores hepáticos primarios – Resección y Trasplante
Los dos tumores hepáticos malignos más frecuentes son el carcinoma hepatocelular (CHC) y el carcinoma colangiocelular intrahepático („intrahepatic cholangiocellular adenocarcinoma“ [iCCA]). Los tumores hepáticos primarios pueden surgir básicamente de todos los elementos celulares histogenéticos presentes en el hígado. El CHC es un tumor hepático primario con diferenciación hepatocitaria, la célula de origen es el hepatocito en diferentes etapas de diferenciación, el iCCA se define como un maligno localizado intrahepáticamente con diferenciación biliar [1]. Los colangiocarcinomas intrahepáticos pueden surgir en cualquier parte del conducto biliar intrahepático, desde los conductos biliares segmentarios hasta las ramificaciones más pequeñas de los conductos biliares y estructuras tubulares [2].
Los CHC son bastante raros, pero debido a la prognosis relativamente pobre hasta ahora, pertenecen a las diez causas de muerte por cáncer más frecuentes [3]. En Alemania, se producen alrededor de 8300 nuevos casos de enfermedad por año, con un número casi igual de muertes. La edad media de aparición es de 70 años en hombres y 74 años en mujeres [1].
Según grandes estadísticas, los iCCA representan aproximadamente el 5–10 % de todos los tumores hepáticos malignos primarios, con una prevalencia que muestra una gran variabilidad geográfica. Las áreas de alta incidencia se encuentran en Asia, donde se documenta la presencia endémica de gusanos etiológicamente relevantes (Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis). En los Estados Unidos, clasificados como área de baja incidencia, se estima 1–2 nuevos casos/100.000 habitantes (estas cifras podrían ser similares a las nuestras). La edad promedio de los pacientes con un iCCA es de 55 años. Los hombres se enferman generalmente con más frecuencia que las mujeres. La incidencia del iCCA aumenta constantemente [1].
Terapia quirúrgica en iCCA
Los iCCA permanecen frecuentemente asintomáticos durante mucho tiempo y, por lo tanto, al momento del diagnóstico suelen tener un tamaño y extensión considerables [4, 5, 6]. Se distinguen las dos formas raras periductal-infiltrantes e intraductales crecientes de la variante más frecuente formadora de masa („mass-forming“) [7]. Los dos tipos mencionados primero suelen notarse por una obstrucción de las vías biliares posteriores (ictericia), mientras que la forma formadora de masa clínicamente suele presentarse como una gran lesión solitaria o multifocal, a menudo confluyente, que frecuentemente tiene contacto con grandes vasos o los infiltra. Una colestasis con ictericia es rara y se debe principalmente a una compresión de la bifurcación hepática, más raramente a una infiltración tumoral directa [4, 5, 8, 9].
Actualmente, la eliminación quirúrgica radical del tejido tumoral representa el único tratamiento curativo del iCCA. Dado que los iCCA surgen predominantemente en un hígado no cirrótico, las resecciones extensas requeridas son frecuentemente posibles. En todos los estadios tumorales, después de una resección R0 se alcanzan tasas de supervivencia a 5 años entre el 21 y el 45 % [5, 6, 9, 10, 11, 12]. La metástasis a distancia, la multifocalidad, las metástasis en ganglios linfáticos y la invasión vascular son factores pronósticos importantes después de una resección R0 de un iCCA [6, 9, 12, 13, 14].
Análogamente a otras enfermedades tumorales gastrointestinales, la terapia quirúrgica en el iCCA se integra cada vez más en conceptos multinodales. En el estudio BILCAP („Capecitabin compared with observation in resected biliary tract cancer“) se encontró una supervivencia media de 53 meses después de resección + terapia adyuvante frente a 36 meses después de terapia quirúrgica sola [15]. La quimioterapia adyuvante con capecitabina se considera actualmente como estándar. También hay datos sobre la efectividad de una terapia neoadyuvante. En un análisis multicéntrico francés, se encontraron resultados comparables después de resección secundaria de iCCA inicialmente irresecables o borderline resecables como después de resección de iCCA inicialmente resecables, pero resultados claramente mejores que después de quimioterapia sistémica sola [11]. Otros estudios indican además que también mediante una resección R1 en combinación con una quimioterapia posterior se pueden lograr mejores datos de supervivencia en comparación con la quimioterapia sola. La indicación para una resección paliativa (debulking, resección R2) solo se da en casos individuales [5, 6, 10, 16].
Los recidivas tumorales intrahepáticas aisladas después de resección potencialmente curativa (generalmente dentro de los primeros 2 años en aproximadamente la mitad de los pacientes) se han tratado en los últimos años alternativamente a la terapia sistémica cada vez más con ablación local o cirugía. De esta manera, se pudieron lograr resultados comparables a la resección primaria [10, 17].
El trasplante hepático (TH) tiene actualmente un valor menor en el iCCA. En pacientes con un llamado „very early stage iCCA“ (iCCA solitario < 2 cm) se pueden alcanzar tasas de supervivencia a 5 años del 65 % [18]. En las directrices actuales de la Cámara Federal de Médicos para el trasplante de órganos, se recomienda un TH en pacientes con un CCA solo en el marco de estudios clínicos [19].
Terapia quirúrgica en CHC
Los CHC surgen en más del 85 % de los casos en un hígado cirrótico. La presencia y el grado de cirrosis, así como la enfermedad subyacente, son decisivos para el diagnóstico, la terapia y el pronóstico [8, 16, 20].
La guía alemana de CHC actualmente en revisión, al igual que la guía europea, recomiendan en el CHC en cirrosis el TH como terapia de elección [16, 20]. Está contraindicado en manifestaciones tumorales extrahepáticas, así como en una infiltración de grandes vasos hepáticos detectable en la imagen [19].
En función hepática aún compensada, la resección representa una alternativa al trasplante. Debido a la reserva funcional limitada, las resecciones más extensas son solo raramente posibles. Las resecciones en cirrosis hepática van además acompañadas de un riesgo perioperatorio aumentado, que se incrementa especialmente por una hipertensión portal. Estudios indican que la morbilidad puede reducirse mediante un procedimiento laparoscópico [21]. En análisis se reportan tasas de supervivencia a 5 años después de resección de CHC pequeños y solitarios entre el 30 y el 55 %, en subgrupos altamente seleccionados incluso hasta más del 75 % [22, 23, 24]. Dependiendo de la causa de la cirrosis hepática, el riesgo de recidiva dentro de 5 años después de la resección es del 60 – 80 %, ya que mediante la resección se cura la lesión de CHC, pero no la enfermedad causante (por lo tanto, también la recomendación para el TH). Una terapia adyuvante efectiva después de resección R0 en CHC en cirrosis falta en gran medida hasta ahora. Para una terapia neoadyuvante no hay hasta ahora evidencia sólida [25]. Las recidivas después de resección de CHC en cirrosis están frecuentemente limitadas al hígado, por lo que en estos casos se puede realizar individualmente una resección renovada o un TH. Se reportan tasas de supervivencia a 5 años del 60 % para la resección renovada y de hasta el 80 % después de TH de salvamento [20, 26, 27].
En el CHC en hígado no cirrótico, la resección representa la terapia de elección. En el estadio M1, generalmente no hay más indicación para la resección, metástasis pulmonares o suprarrenales aisladas pueden ser una excepción en algunos casos. Después de resección R0 de un CHC en hígado no cirrótico se describen tasas de supervivencia a 5 años entre el 26 y el 60 % [8].
A pesar de resección potencialmente curativa, también en el CHC en hígado no cirrótico ocurre en más de la mitad de los pacientes dentro de los primeros 2 años una recidiva tumoral. Generalmente se encuentran recidivas intrahepáticas multifocales o también combinadas intra- y extrahepáticas. Las recidivas tumorales intrahepáticas aisladas que pueden ser resecadas nuevamente son raras. En irresecabilidad de tumores localmente avanzados o recidivas tumorales, también en el CHC en hígado no cirrótico se puede considerar un TH. Un análisis multicéntrico europeo con más de 100 pacientes ha dado en estos casos después de TH una supervivencia a 5 años del 49 % y una supervivencia libre de enfermedad del 43 % [28].
Aspectos técnicos en la cirugía de iCCA y CHC
En resecciones de tumores hepáticos primarios se utilizan todas las posibilidades técnicas de la cirugía hepática considerando la capacidad funcional restante del hígado [5, 6, 8, 9, 10, 12]. En un hígado sano se pueden resecar hasta el 80 % del volumen hepático.
La intervención estándar en CHC e iCCA en hígado no cirrótico es la resección hepática anatómica. Además de la (extendida) hemihepatectomía clásica, en tumores más pequeños también se pueden considerar segmentectomías y técnicas menos difundidas como sectorrectomías o mesohepatectomías [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. El objetivo es la resección R0 con cumplimiento de un margen de seguridad, para cuyo tamaño no existe evidencia sólida.
Especialmente en parénquima no cirrótico, el hígado puede ser condicionado para una resección, con lo que se pueden lograr tasas de hipertrofia del FLR (volumen hepático funcional restante) de hasta el 40 %. Técnicas habituales son la embolización de la vena porta, raramente la ligadura de la vena porta operatoria [29]. El procedimiento del „In-situ-Split“ o „associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy“ (ALPPS), que permite aumentos de volumen del FLR del 60 al más del 100 % dentro de una semana, se realiza solo de manera muy cautelosa debido a la tasa de complicaciones perioperatorias en parte considerable [30].
Además de resecciones hepáticas extensas, frecuentemente también son indicadas resecciones vasculares y especialmente en el iCCA resecciones de conductos biliares [5, 6, 8, 12, 31, 32]. Siempre que parezca alcanzable un concepto general curativo, estas extensiones técnicas operatorias ya no representan una contraindicación para la resección, pero condicionan una mortalidad perioperatoria no insignificante de hasta el 10 %.
En el CHC en cirrosis se realizan predominantemente resecciones pequeñas y segmentectomías, más raramente también hemihepatectomías [22, 23, 24].
En los carcinomas hepáticos primarios, la linfadenectomía tiene en primer lugar un significado diagnóstico-pronóstico. En el CHC resecable, la incidencia de metástasis en ganglios linfáticos es en general baja con 5 – 10 %, siendo que el CHC en cirrosis metastatiza linfáticamente con menos frecuencia [8, 13, 14]. En el iCCA, la incidencia de metástasis en ganglios linfáticos es claramente más alta con aproximadamente 20–40% que en el CHC.
Para la resección de tumores hepatobiliares se exige predominantemente una linfadenectomía, aunque la base de datos subyacente es débil. Dado que el flujo linfático del hígado es muy complejo y variable, para los tumores hepáticos falta hasta ahora una estandarización de la linfadenectomía. En varios trabajos se pudo demostrar que la detección de metástasis en ganglios linfáticos tiene una influencia negativa en el pronóstico de tumores del hígado (incluidas metástasis hepáticas), del páncreas y de las vías biliares [13, 33]. Además del número total de ganglios linfáticos afectados, también la relación de afectados a examinados (relación GL) parece tener significado pronóstico al menos en el colangiocarcinoma intrahepático (iCCA) y perihilar (pCCA, Klatskin).
Sin embargo, es consenso que en una linfadenectomía siempre se debe incluir el hilio hepático. Sin embargo, existe incertidumbre sobre cuán „agresiva“ debe realizarse la disección del tejido linfático y conectivo en el hilio hepático.
En la cirrosis hepática, una linfadenectomía hiliar va acompañada de una morbilidad aumentada: hemorragias venosas debido a estasis portal, complicaciones respiratorias o cardiovasculares frecuentes, infecciones de heridas e intraabdominales [13]. Ocasionalmente también ocurren fugas linfáticas pronunciadas o desarrollo masivo de ascitis en el curso postoperatorio. Debido a los diversos riesgos postoperatorios, en la cirrosis hepática es necesario un equilibrio muy exacto entre beneficio y riesgo de una linfadenectomía.