1.1a Hemorragia
Hemorragias arteriales
- pueden ocurrir durante la disección del hilio hepático, son en general bien controlables
- Debido al riesgo de lesión de estructuras de los conductos biliares y otras lesiones vasculares, las hemorragias en el hilio hepático no deben perforarse de manera indiscriminada, en su lugar, disección sucesiva y tratamiento dirigido
- Fugas vasculares arteriales: sutura directa con Prolene® 5-0 o 6-0
- En caso de transección accidental de una arteria principal, la reconstrucción es obligatoria, reanastomosis, si es necesario utilizando un injerto de vena safena
Hemorragias venosas
- p. ej. de la vena porta, son mucho más difíciles de controlar: bajo control local de la hemorragia, primero se debe obtener una visión general, luego clampear cerca del tronco y posiblemente suturar el vaso.
Hemorragias de la vena cava
- son en algunos casos difíciles de controlar
- En hemorragias localizadas retrohepáticamente, que pueden ocurrir durante la movilización del hígado, la vena cava generalmente aún no está suficientemente expuesta para clampearla tangencialmente; aquí solo ayuda agarrar y estrechar la vena cava, preferiblemente con una pinza; luego diseccionar la lesión y suturarla; en esta situación es útil si la vena cava se ha rodeado previamente infrahepáticamente
- En hemorragias de la vena cava a la altura de la estrella de las venas hepáticas, el control de la hemorragia a menudo solo es posible mediante compresión manual
- En situaciones difíciles puede ser necesario ocluir temporalmente la vena cava por debajo y por encima del hígado; para ello puede ser necesario abrir el diafragma a la altura del paso de la cava
- Atención: ¡existe el riesgo de una embolia aérea!
Hemorragias de la superficie de resección del hígado
- Punciones dirigidas
- No realizar punciones masivas profundas, ya que conducen a necrosis del parénquima circundante y pueden causar lesiones en vasos adyacentes, p. ej. venas hepáticas de pared delgada
- En hemorragias difusas: cauterización p. ej. con un argon beamer
- En hemorragia difusa masiva de la superficie de resección (generalmente debido a trastornos de la coagulación) también puede ser necesario un packing temporal con paños abdominales
Profilaxis de hemorragias intraoperatorias
- Acceso adecuado con exposición suficiente
- Movilización generosa del hígado
- Ligaduras preliminares del hilio en lobectomías anatómicas
- Ecografía intraoperatoria con representación de las estructuras vasculares en el área de resección
- Disección controlada del parénquima
- Evitar el sobrellenado del sistema venoso (PVC baja)
- Tratamiento cuidadoso de la superficie de resección
1.1.b Compromiso del suministro sanguíneo arterial
- En principio, durante la preparación del hilio se debe tener precaución para no lesionar o ligar accidentalmente la arteria equivocada. Esto representaría una complicación significativa.
1.2 Fugas biliares
- Con vesícula biliar aún presente: oclusión del conducto colédoco y compresión manual de la vesícula biliar con inspección simultánea de la superficie de resección del hígado; si es necesario, punción dirigida
- Con vesícula biliar ya extirpada: realización de una prueba de azul de metileno o Lipovenös a través del muñón cístico. Se inyecta Lipovenös o azul de metileno bajo presión en el sistema de conductos biliares, de modo que las fugas biliares se visualizan bien por la salida de la emulsión grasa blanca o de la solución azul.
1.3 Embolia aérea
- Las embolias aéreas (en intervenciones laparoscópicas: embolias de CO2) pueden surgir por la apertura inadvertida o no detectada de pequeñas venas hepáticas, lo que se manifiesta por taquicardia repentina, hipotensión, hipoxemia arterial, arritmias y un aumento de la PVC. Las embolias se favorecen por PVC bajas o incluso negativas.
- Evitar la entrada adicional de aire mediante detección, clampeo o sutura del sitio de entrada, ventilación PEEP inmediata
1.4 Neumotórax
- Puede ocurrir en tumores cercanos al diafragma o infiltrantes → drenaje torácico intraoperatorio
1.5 Transection del D. colédoco
- Tras la transección accidental del D. colédoco, con buena perfusión de ambos muñones se puede realizar una anastomosis directa, si es necesario inserción de un drenaje en T
- En condiciones de perfusión inciertas, está indicada la realización de una hepaticoyeyunostomía
1.6 Lesiones de órganos huecos
- En pacientes previamente operados, especialmente después de colecistectomía o intervenciones previas en el estómago, se debe realizar lisis de adherencias. En ello pueden lesionarse órganos huecos.