Reparación de hernia inguinal, hernioplastia preperitoneal transabdominal (TAPP)

El trócar óptico (10 mm) se introduce de forma roma con las tijeras después de la entrada abdominal y se inspecciona la cavidad abdominal. Luego, bajo visión, se insertan lateralmente los trócares adicionales bilateralmente aproximadamente a la altura del ombligo: en el lado de la hernia un trócar de 5 o 10 mm, en el lado opuesto un trócar de 5 mm.

Consejo: La cámara se guía de tal manera que la óptica de 30° mire hacia ventral. Esto es lo que permite la visión general de la región de la pared posterior inguinal.

Observación 1: Si durante la inspección de la región inguinal no se reconoce ninguna hernia inguinal, se debe preparar de todos modos, ya que los síntomas podrían ser causados por el prolapso de un lipoma del cordón espermático.

Observación 2: Después de colocar los trócares, la mesa de operaciones se coloca en posición de Trendelenburg, de modo que el intestino se pueda desplazar hacia el abdomen superior y se incline 20° hacia el operador, para permitirle un trabajo ergonómico mejor.

La incisión del peritoneo comienza después de la palpación desde fuera en el área de la espina ilíaca anterior superior, discurre en forma de arco 3-4 cm por encima del anillo inguinal interno sobre los vasos epigástricos y termina en la plica umbilical medial. La plica en sí no debe ser seccionada.

Nota: Las adherencias asintomáticas en el bajo vientre no necesitan ser liberadas, ya que la intervención de la hernia propiamente dicha se realiza preperitoneal.

Medial a los vasos epigástricos se prepara previamente entre la vejiga (cuidado con la lesión de la vejiga) y la pared posterior del recto hacia el lado dorsal de la sínfisis y se expone el ligamento de Cooper. Luego, el peritoneo se disecciona de manera roma caudalmente de los vasos epigástricos, el conducto deferente y los vasos del cordón espermático.

Desprendimiento del saco herniario y peritoneo de las estructuras del cordón espermático y de la fascia transversalis o fascia ilíaca, para crear un lecho para la malla suficientemente grande. El conducto deferente y los vasos testiculares (vasa spermatica) se lisan cuidadosamente.Lateralmente se prepara hasta aproximadamente 4-5 cm por debajo del tracto ileopúbico y medialmente hasta aproximadamente 2-3 cm por debajo del hueso púbico. No deben quedar hebras de tejido que, al cerrar el peritoneo, puedan enrollar la malla y así conducir a una recidiva.

Una malla Bionetz de 12 x 16 cm de tamaño se corta a medida y se marca. Posteriormente, se enrolla con una pinza de agarre a través del acceso del trocar periumbilical. Mediante pinzas de agarre se coloca la malla de modo que cubra todos los orificios herniarios.
En hernias bilaterales se introduce y coloca una segunda malla de la misma manera.

En el ejemplo se trata de una malla biológica que requiere un pegamento de fibrina para la fijación. La malla se fija de manera puntual con el pegamento de fibrina alto medial en la pared abdominal ventral y caudal en el ligamento de Cooper.

Nota 1: En mallas de plástico se puede utilizar un pegamento tisular sintético. 

Nota 2: Al utilizar grapas se debe tener en cuenta el posible trayecto de los nervios. En el „triángulo del dolor” (limitado por el ligamento inguinal, los vasos testiculares o vasos ilíacos y el pliegue peritoneal) se deben tener en cuenta el nervio genitofemoral y el nervio cutáneo femoral lateral. En el ligamento de Cooper la fijación con grapadora solo debe realizarse estrictamente bajo visión, para evitar una lesión vascular (Corona mortis). Al utilizar pegamentos tisulares se debe tener en cuenta, dependiendo de la toxicidad tisular, también el posible trayecto de los nervios mencionados.

El neumoperitoneo se reduce hasta una presión entre 6-8 mmHg y la incisión peritoneal se cierra con una sutura continua V-Loc 3-0. Luego colocación de un drenaje Redon a través del acceso de trócar ipsilateral mediante una pequeña incisión peritoneal en el lecho de la malla con sutura subsiguiente a nivel cutáneo.
No representado: Al final se retiran los trócares bajo visión y se libera el neumoperitoneo. Cada acceso > 5 mm se cierra de forma segura desde el exterior con suturas fasciales, en su caso con hilos fasciales colocados percutáneamente (atrapahilos).