Gestión perioperatoria - Fisurectomía

• fisura anal crónica después de un fracaso de la terapia de primera línea medicamentosa 
• Una terapia quirúrgica puede realizarse como terapia de primera línea si el paciente lo desea o si además hay fístulas y/o cambios morfológicos secundarios pronunciados presentes.

Nota: La esfinterotomía interna lateral es con una tasa de éxito de >90% la terapia más efectiva. En el área de habla alemana se prefiere a esta la fisurectomía con una tasa de éxito de 80% debido al riesgo de incontinencia claramente menor.

En una fisurectomía se resecan los cambios morfológicos secundarios de la fisura, y el fondo de la fisura se excide o desbrida de manera conservadora. Además se crea un triángulo de drenaje extraanal amplio para apoyar una curación de adentro hacia afuera. El objetivo más importante de la operación es la eliminación de los cambios fibróticos inflamatorios, que son importantes para la patogénesis de la fisura.

Contraindicaciones absolutas

• Infecciones agudas en la zona operatoria (p. ej., abscesos perianales, proctitis activa) debido a un mayor riesgo de trastornos de cicatrización de heridas y sepsis
• Tumores malignos en la zona anal 
• Lesiones anales histológicamente no confirmadas e inexplicables, porque existe el peligro de que se pase por alto una enfermedad subyacente relevante.

Contraindicaciones relativas

• En enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), se debe evitar una intervención en la medida de lo posible, porque existe un riesgo considerable de problemas de fístulas y cicatrización de heridas.
• Trastornos graves de la coagulación o anticoagulación en curso, si no es posible un ajuste adecuado.
• Enfermedades generales graves con mayor riesgo quirúrgico (p. ej., enfermedad cardíaca o pulmonar descompensada).
• Operaciones previas con procedimientos que cargan el esfínter, porque aumenta el riesgo de una  incontinencia.

Anamnesis con examen proctológico: Inspección, Palpación, Proctoscopía y Rectoscopía en la medida en que sea posible debido al dolor.

El síntoma principal de la fisura anal son dolores intensos, especialmente durante la defecación y a menudo durante algún tiempo después. 

La fisura anal se puede diagnosticar clínicamente con una anamnesis típica y un cuadro proctológico típico como diagnóstico a simple vista.

La lesión ulcerosa de la mucosa y posiblemente cambios secundarios se encuentran en fisuras primarias normalmente en la posición de litotomía a las 6 en punto (SSL), más raramente en la posición de litotomía a las 12 en punto.

Sin embargo, las fisuras a menudo no se pueden representar bien debido al dolor durante el examen o a un canal anal estrecho. En caso de duda, se debe indicar generosamente el examen bajo anestesia para asegurar el diagnóstico

La fisura anal es una lesión ulcerosa en el canal anal, ubicada mayoritariamente en la posición SSL a las 6 en punto (posición de litotomía) y caracterizada por fuertes dolores durante la defecación.

Antes de una fisurectomía, generalmente se comprueba si los procedimientos conservadores (p. ej., pomadas, dilatación, inyección de Botox) han sido infructuosos. Solo cuando estos se han agotado y no existen contraindicaciones, se opera.

La combinación de una fisurectomía con inyección de toxina botulínica podría tener ventajas adicionales, ya que ambas medidas atacan los factores patogénicos de la fisura, a saber, la hipertonía del esfínter y la ulceración fibroso-inflamatoria. Hasta ahora no hay estudios controlados aleatorizados sobre esta terapia combinada.

Antes de la intervención, posiblemente administración de un enema

General:

• Hemorragia
• Trombosis
• Embolia etc.

Específico:

• Trastorno consecutivo de la continencia fina (p. ej. manchado de heces)
• Déficit sensorial con problemas de incontinencia o estenosis
• Estenosis por formación de cicatrices
• Cicatrización secundaria de la herida
• Absceso
• Recidiva