Anatomie - Cierre de la pared abdominal - Técnicas: Sutura en asa y "pequeñas mordidas de tejido"

1. Músculos abdominales anteriores

M. rectus abdominis: Músculo recto abdominal dentro de la vaina de los rectos con 3-4 franjas tendinosas transversales (Intersectiones tendineae), que están fusionadas con la hoja anterior de la vaina de los rectos.

M. pyramidalis: Se origina en la rama superior del pubis y se irradia en la línea alba, se encuentra ventral al M. rectus abdominis en una envoltura propia en la hoja anterior de la vaina de los rectos.

2. Estructura en capas de la pared abdominal anterior

Vaina de los rectos: Envuelve el M. rectus abdominis; por encima del punto medio entre el ombligo y la sínfisis se distingue una hoja anterior y una posterior; la hoja posterior termina aquí en forma de línea arqueada; por encima de esta línea, el M. obliquus externus abdominis se irradia en la hoja anterior de la vaina de los rectos, el M. obliquus internus abdominis en la hoja anterior y posterior y el M. transversus abdominis en la hoja posterior.

Linea semilunaris: Zona de transición entre las aponeurosis de los músculos abdominales laterales y el borde lateral de la vaina de los rectos.

Linea alba: Franjas de tejido conectivo tenso de aprox. 1 cm de ancho entre la vaina de los rectos derecha e izquierda, se extiende desde el esternón hasta la sínfisis.

Fascia transversalis: Por encima de la línea arqueada cubre internamente la hoja posterior de la vaina de los rectos, por debajo de la línea se encuentra directamente sobre el M. rectus abdominis.

3. Relieve interno de la pared abdominal

Plica umbilicalis mediana: Pliegue peritoneal mediano que va desde el ombligo hasta la vejiga urinaria, dentro del pliegue se encuentra el Lig. umbilicale medianum (cordón de tejido conectivo = resto del uraco).

Plica umbilicalis medialis: Pliegue peritoneal dispuesto en pares, contiene en ambos lados el Lig. umbilicale mediale = resto obliterado de la arteria umbilical bilateral, A. umbilicalis.

Plica umbilicalis lateralis: Pliegue peritoneal dispuesto en pares, debajo de él se encuentra en ambos lados la A. epigastrica inferior con dos venas acompañantes cada una.

4. Vías de conducción

a) Arterias

A. epigastrica superior: Continuación de la A. thoracica interna, se anastomosa a la altura del ombligo con la A. epigastrica inferior.

A. epigastrica inferior: Proviene de la A. iliaca externa y discurre como la arteria mencionada anteriormente en la superficie dorsal del M. rectus abdominis en la vaina de los rectos.

A. epigastrica superficialis: Se origina en la A. femoralis y se distribuye después de cruzar el ligamento inguinal en el tejido subcutáneo de la pared abdominal anterior.
Aa. intercostales posteriores VI – XI y A. subcostalis: Proceden de la aorta torácica; sus tramos finales discurren oblicuamente hacia abajo entre el M. obliquus internus abdominis y el M. transversus abdominis y se extienden desde lateral hasta la vaina de los rectos, donde se anastomosan con la A. epigastrica superior e inferior.

b) Venas

Vv. epigastricae superiores: Acompañan la arteria homónima; se anastomosan con ramas de la V. epigastrica inferior y desembocan en las Vv. thoracicae internae.

V. epigastrica inferior: Se ramifica en venas acompañantes de la A. epigastrica inferior y desemboca en la V. iliaca externa.

V. epigastrica superficialis: Discurre paralela a la arteria homónima (véase arriba).

c) Vasos linfáticos

Vasos linfáticos superficiales: Por encima del ombligo discurren hacia los ganglios linfáticos axilares (Nodi lymphatici axillaris) por debajo hacia los ganglios linfáticos inguinales, Nodi lymphatici inguinales.

Vasos linfáticos profundos: Discurren en general paralelos a los vasos sanguíneos; llegan a los Nodi lymphatici parasternales, lumbales e iliaci externi.

d) Nervios

Nn. intercostales VI – XII: Como Rr. ventrales de los Nn. thoracici VI – XII; llegan detrás de los cartílagos costales a la pared abdominal entre el M. obliquus internus abdominis y el M. transversus abdominis; las ramas motoras inervan los músculos abdominales anteriores y laterales, las ramas sensitivas la piel abdominal.

N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis y N. genitofemoralis: Participan en la inervación motora y sensitiva de la región abdominal inferior y los genitales.

Función y sistemas de tensión de la pared abdominal

Debido a su distancia a la columna vertebral, los músculos rectos abdominales pueden ejercer un efecto de palanca considerable sobre la columna vertebral. Los cuatro Mm. obliqui se activan de forma sincronizada al inclinarse hacia delante, actúan de manera sinérgica y apoyan así a los Mm. recti.

Mediante la contracción de los músculos abdominales, el diafragma y el diafragma pélvico se genera la prensa abdominal. Dado que el diafragma es considerablemente más débil en comparación con los músculos de la pared abdominal, se genera una prensa abdominal efectiva solo mediante el cierre de la glotis y la retención del aire en los pulmones, que llenos de aire sirven de contrafuerte al diafragma.

En posición erguida del ser humano, la musculatura de la pared abdominal soporta la carga del contenido de la cavidad abdominal. El peso de las vísceras aumenta de craneal a caudal y, por tanto, también la carga de la pared abdominal, lo que explica por qué la pared abdominal se abomba más fuertemente por debajo del ombligo. En relación con una laparotomía mediana, aquí se encuentra una tensión de pared dos veces mayor que lateralmente con un aumento simultáneo de craneal a caudal. Como resultado del entretejido de las aponeurosis de los músculos abdominales a lo largo de la línea media, se forman bucles musculares funcionales.

La integridad de la pared abdominal juega por tanto un papel decisivo en cuanto a la capacidad de carga física.

Mecánica

Las exigencias mecánicas a las que debe satisfacer un cierre fascial se orientan en primer lugar por la presión intraabdominal. Si en reposo es de aproximadamente 0,2 kPa, las presiones máximas se sitúan en casi 20 kPa (= 150 mm Hg). La fuerza de sujeción de sutura necesaria para un cierre fascial seguro depende, sin embargo, también del diámetro. Así, la fuerza de sujeción de sutura necesaria con una circunferencia abdominal de 100 cm y una presión intraabdominal de 20 kPa es en promedio de 16 N/cm.

Las hernias incisionales se desarrollan en un 50 % dentro de los primeros 5 meses, en un 75 % en los primeros 2 años y en un 97 % en los primeros 5 años. Estudios en pacientes que desarrollaron una hernia incisional dentro de 3 años mostraron que ya en las primeras 4 semanas postoperatorias se insinuaba el desarrollo de una cicatriz insuficiente. Si se pueden excluir errores técnicos, la formación de una hernia incisional no es más que el intento fallido de lograr una cicatrización suficientemente firme en el área de la incisión abdominal.

La cicatrización de heridas es comparable al curso de una inflamación. El colágeno tiene una importancia central para la curación mecánicamente firme, cuya producción y deposición en el área de la herida ocurre especialmente en los primeros 2 meses postoperatorios. A esto le sigue el llamado „cross linking“, que corresponde a una maduración del colágeno y puede tomar hasta 12 meses. Las alteraciones del metabolismo del colágeno se consideran responsables, entre otras cosas, de la frecuente aparición de hernias inguinales.

La alteración más grave de la cicatrización de heridas es la infección manifiesta de la herida. También tienen una influencia perturbadora en la formación de una cicatriz estable, entre otros:

• Materiales de sutura
• Técnica de sutura
• Contaminación bacteriana
• Perfusión local (la hipoxia reduce la síntesis de colágeno)
• Deficiencia de zinc
• Nivel alto de calcio
• Deshidratación.