Técnica de sutura
Las hernias incisionales representan a largo plazo la complicación más frecuente después de la laparotomía (4). En la literatura se indican con una frecuencia del 11-16 % (13). La incidencia real es probablemente aún algo más alta, dado que hasta el 30 % de estas hernias permanecen asintomáticas (5).
El estudio INSECT publicado en 2009 (2) comparó en 625 pacientes de forma triarmada el curso postoperatorio después de sutura con botones individuales vs. sutura continua en lazo de reabsorción rápida o lenta. En este estudio no se observaron diferencias significativas entre los métodos individuales ni para la formación de hernias incisionales ni para otros criterios de investigación (evisceración, infecciones de herida, complicaciones pulmonares). Este estudio también mostró más hernias de la pared abdominal postoperatorias de lo que se asumía hasta entonces. Los resultados alcanzan hasta el 25 % por clínica. El estudio INSECT fue el detonante de intensas discusiones con el reconocimiento de aumentar la sensibilidad para el tema del cierre de la pared abdominal, para reducir la tasa de hernias incisionales.
De 1998 a 2010 se publicaron en total 6 metaanálisis sobre este tema. Los trabajos de Weiland et al. así como de Hodgson et al. favorecen la sutura continua [3,6]. Rucinski et al. también prefirieron la sutura continua al año siguiente, donde la elección del material de sutura estaba en el foco del análisis (7). Van’t Riet et al. publicaron en 2002 un metaanálisis en el que por primera vez se compararon suturas con botones individuales vs. sutura continua de fascia después de laparotomía mediana. No se pudo objetivar una diferencia significativa en cuanto a la formación de hernias incisionales. La mayoría de los estudios incluidos favorecieron sin embargo la sutura continua con el argumento de que esta es más rápida y sencilla de realizar (8). Gupta et al. publicaron en 2008 resultados similares, en contraste con los metaanálisis anteriores, aquí se dio preferencia por primera vez a la sutura con botones individuales (9). En un metaanálisis de 2010 sobre este tema con comparación de sutura continua vs. sutura con botones individuales en laparotomía mediana electiva primaria y secundaria, Diener et al. evaluaron la técnica de sutura continua como el mejor procedimiento (10).
En general, la tendencia en cuanto a la técnica de sutura en la laparotomía mediana, a pesar de resultados variables y argumentaciones diferentes, parece ir al menos para las intervenciones electivas hacia la sutura continua de fascia.
En particular, los estudios clínicos de Israelsson [15,16] pudieron demostrar el valor profiláctico de la sutura continua con una relación hilo-longitud de herida de al menos 4:1 para la prevención de hernias incisionales después del cierre de laparotomía. El efecto de la relación propagada de al menos 4:1 y de las suturas continuas se basa en una reducción de las fuerzas de tracción dañinas para el tejido en cada puntada individual y una gran cantidad de «material de reserva» en la espiral de sutura, que previene un aumento inadecuado de la tensión de la sutura en caso de distensión del abdomen.
La influencia negativa de una alta tensión de sutura en la perfusión, la síntesis de colágeno y la resistencia mecánica de la herida de laparotomía está demostrada experimentalmente (17). El peritoneo, el tejido adiposo y la musculatura ofrecen solo una fuerza de sujeción mínima para el material de sutura y se necrosan en cuestión de horas bajo la influencia de la tensión de sutura, lo que contribuye al aflojamiento del material de sutura (18). Mecánicamente resistentes son solo y de forma duradera los tejidos fasciales braditróficos (19).
Small tissue bites
El grupo de estudio de Israelsson pudo demostrar inicialmente en estudios experimentales (19) y luego también en estudios clínicos randomizados (20) que con una técnica innovadora de «short stitch» con reducción de las distancias de puntada en el borde de la herida de 10 mm a 5-8 mm, mediante la reducción del trauma tisular, se pueden disminuir las tasas de infección y la formación de hernias incisionales.
En este estudio se pudo demostrar un riesgo 2 veces mayor de infección de herida o un riesgo 4 veces mayor de aparición de hernias incisionales en el grupo de «long stitch».
Material de sutura
Numerosos estudios y metaanálisis han mostrado claramente la superioridad del material de reabsorción lenta (también del no reabsorbible) frente al material de reabsorción rápida en el curso postoperatorio a corto plazo (evisceración postoperatoria) y a largo plazo (hernia incisional) [2,10].
Los materiales no reabsorbibles conducen sin embargo a una tasa un 48 % más alta de fístulas de hilo, así como a un aumento del dolor de herida postoperatorio con irritaciones mecánicas persistentes del tejido (7). Para la sutura continua de fascia favorecida se deben utilizar suturas en lazo de grosor 1. Con una distancia de 1 cm entre las puntadas y 1 cm desde el borde de la herida hasta el punto de entrada en la fascia, resulta un consumo de longitud de hilo de al menos cuatro veces la longitud de la incisión (10).
Para el cierre de la piel hay una variedad de materiales disponibles. No se encuentran estudios randomizados concluyentes. Sin embargo, las grapas cutáneas parecen tener la tasa de infección más baja en heridas contaminadas (22).
Drenajes de herida
Sobre el valor de la sutura subcutánea o de los drenajes subcutáneos de herida no hay actualmente una opinión unánime. Varios estudios demuestran una incidencia menor de hematomas subcutáneos, seromas e infecciones de herida después de la sutura del tejido subcutáneo. El beneficio de un sistema de drenaje no pudo confirmarse en los estudios existentes hasta ahora [10,11].
Sutura peritoneal
La sutura peritoneal separada se considera hoy en día obsoleta en la cirugía abdominal. No contribuye a la resistencia mecánica de la incisión de la pared abdominal y conduce, probablemente a través de una mayor formación de necrosis peritoneal, a dolores y adherencias en el área de la laparotomía [14,21].
Evisceración
La evisceración es una complicación postoperatoria con alta morbilidad y mortalidad.
Las cifras de incidencia oscilan entre 0,5 y 3 % [23,24,25,26]. Los factores predisponentes son o bien relacionados con el paciente o debidos a la técnica operatoria o al cirujano. No existe consenso sobre el método ideal o el material ideal para el cierre de la pared abdominal [27,34,35]. En relación con el riesgo de evisceración, el cierre en todas las capas es superior al cierre por capas de la pared abdominal [28,29]. La técnica de botones individuales parece inferior a la sutura continua debido a la falta de compensación de tensión de puntada a puntada [27,28,30]. Un aspecto causal importante es el aumento patológico de la presión intraabdominal como consecuencia de íleo, parálisis, peritonitis o hematomas (31). La evisceración es una complicación en la fase postoperatoria temprana. Como causa del fallo de la sutura, la mayoría de los autores indican el corte de los hilos a través del borde fascial hacia la incisión [7,28,32]. La evisceración puede tratarse mediante cierre definitivo de la pared abdominal o la colocación primaria de un laparostoma descompresor con cierre electivo temprano de la pared abdominal [35,36].