Manejo perioperatorio - GIST - resección gástrica distal según Roux-Y

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal.
El número de los llamados GIST incidentales (< 2cm) aumenta debido al uso creciente de procedimientos endoscópicos modernos. Una resección quirúrgica completa (R0) es, a pesar de todos los avances en el tratamiento medicamentoso, un requisito para un enfoque terapéutico curativo. Incluso los GIST pequeños (< 2cm) deben resecarse completamente. Solo una resección completa (R0) ofrece una perspectiva de curación.

En comparación con otros tumores sólidos del tracto gastrointestinal, en los GIST hay algunas particularidades tumorbiológicas que deben tenerse en cuenta:

• Debido a la metástasis linfógena extremadamente rara, no es necesario realizar una linfadenectomía; una distancia de seguridad de 2 cm se considera suficiente.
• Dado que estos tumores surgen dentro de la capa muscular de la pared del órgano, en principio se requiere una resección de pared completa para evitar una resección incompleta. Esto significa que, incluso en GIST pequeños y tempranos, p. ej., una resección endoscópica de la mucosa no puede conducir en absoluto a una resección R0. Esta solo puede garantizarse mediante una resección que incluya la muscular. La resección en caso de afectación del esófago debe extenderse hasta el tejido adiposo periesofágico, en el estómago hasta la cavidad abdominal libre y en el recto hasta el mesorrecto.

Si es técnicamente posible, la operación puede realizarse por vía laparoscópica según las directrices de la cirugía tumoral.

• por vía laparoscópica, posiblemente asistida por endoscopia, como resecciones atípicas locales de la pared gástrica (la llamada resección en cuña) en tumores pequeños.
• por vía laparoscópica asistida manualmente en GIST gástricos grandes (> 5 cm) y en localizaciones desfavorables, p. ej., en la curvatura menor, la pared posterior del estómago o en la transición esofagogástrica. Mediante el control táctil del tumor aumenta la seguridad de la resección completa.

Procedimientos quirúrgicos recomendados dependientes de la localización en GIST

• Esófago→ enucleación quirúrgica hasta la resección esofágica abdominotorácica
• Transición esofagogástrica→ resección cardiaca transhiatal lap. (operación según Merendino), gastrectomía extendida
• Estómago→ escisión local, resección en cuña laparoscópica, resecciones gástricas parciales hasta la gastrectomía
• Duodeno→ resección local o pancreatoduodenectomía parcial
• Intestino delgado y grueso → resección segmentaria
• Recto→ escisión local, p. ej., como microcirugía endoscópica transanal, resección rectal (resección rectal anterior, extirpación rectoperineal abdominoperineal)
• Intervenciones multiviscerales complejas en tumores grandes o metastásicos

• Comorbilidades relevantes con incapacidad para cirugía o anestesia.
• La linfadenectomía y los márgenes de resección amplios no están indicados, únicamente los ganglios linfáticos visiblemente agrandados deben extirparse.
• El procedimiento operatorio respectivo debe adaptarse al tamaño y localización del tumor de tal modo que se evite con seguridad una ruptura tumoral intraoperatoria.

• Ecografía abdominal
• TC abdomen
• EGD si procede con biopsia tumoral en localización tumoral en el esófago, estómago, duodeno. Se debe tener en cuenta que estos tumores se originan dentro de la capa muscular de la pared del órgano y pueden eludir la detección mediante biopsias de mucosa obtenidas endoscópicamente.
• Ecoendoscopia si procede con punción con aguja fina guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA)
• Técnica de Sellink con TC/RM en manifestación en intestino delgado
• Endoscopia por cápsula
• RM en manifestación en el recto
• Biopsia tumoral preterapéutica solo si influye en el concepto de tratamiento (diferenciación diagnóstica de un adenocarcinoma, inicio de una terapia sistémica neoadyuvante) debido al riesgo de hemorragia, diseminación de células tumorales o ruptura tumoral con una capacidad predictiva general de solo aprox. 50 % respecto a la entidad tumoral.
• PET con FDG para la diferenciación diagnóstica GIST-leiomioma

• Terapia sistémica neoadyuvante con inhibidores de tirosina quinasa en tumores primarios no completamente resecables, especialmente de la unión gastroesofágica, del duodeno y del recto. La resección debe realizarse en el momento de la regresión tumoral óptima, pero como pronto después de cuatro a seis meses.
• Concepto terapéutico multimodal en metástasis y recidivas de GIST.

Riesgos generales de la operación:

• Tromboembolia
• Neumonía
• Intolerancia a la heparina, HIT
• Infección del tracto urinario

Riesgos específicos de la operación:

• decisión final sobre el procedimiento de resección solo intraoperatoriamente
• Lesión de vasos y órganos internos, p. ej. bazo, conducto biliar
• Insuficiencia de la anastomosis
• Insuficiencia del muñón duodenal
• Sangrado endoluminal / intraabdominal
• Absceso intraabdominal, peritonitis
• Pancreatitis o fístulas pancreáticas
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Hernia incisional

Indicaciones sobre:

• Pérdida de peso temporal
• Hábitos alimenticios alterados
• Drenajes, sonda gástrica, derivación urinaria
• pos. administración de sangre ajena