Gestión perioperatoria - Resección en manga VATS uniportal del lóbulo superior derecho

La indicación para una resección en manga corresponde esencialmente a las indicaciones «anteriores» de una neumonectomía, si mediante una resección en manga se puede preservar tejido pulmonar:

• Tumores con crecimiento en la salida del bronquio lobar e infiltración del bronquio principal adyacente
• Tumores con afectación del bronquio intermedio o del bronquio del lóbulo inferior proximal
• Afectación de ganglios linfáticos N1 con infiltración de los ganglios linfáticos en la pared bronquial

• Reserva cardiopulmonar insuficiente para una intervención de resección pulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
  • La ingesta permanente de AAS 100 mg no representa una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej. Clopidogrel), NOAK (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debe elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

• Diagnóstico oncológico

En caso de sospecha de carcinoma bronquial, antes de cualquier operación se deben realizar las exploraciones de estadificación indicadas en la guía.

• Tomografía computarizada de tórax con abdomen superior, con contraste
• PET-CT
• RM craneal
• Broncoscopia
  • Nota: Especialmente para reconocer variantes anatómicas normales del sistema bronquial, se recomienda una broncoscopia preoperatoria realizada por el cirujano.

• Capacidad cardiopulmonar

La evaluación de la capacidad cardiopulmonar y la estimación del resultado postoperatorio es un aspecto muy importante y a veces difícil de la cirugía torácica. Basado en los algoritmos de la ERS (= European Respiratory Society) y ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), se ha demostrado el siguiente procedimiento:

• Diagnóstico básico: Anamnesis, ECG
  • En caso de indicio de riesgo cardíaco perioperatorio aumentado (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) evaluación cardiológica adicional. 
  • En caso de discrepancia entre la capacidad de carga anamnésica (subir escaleras, trabajo en el jardín, paseos) y los parámetros de las pruebas de función pulmonar, los resultados deben cuestionarse críticamente y, en su caso, repetir las exploraciones.
• Función pulmonar: Capacidad de difusión (DLCO), Pletismografía corporal (FEV1)
  • FEV1 y DLCO >80% del valor teórico permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
  • FEV1 y DLCO <80% diagnóstico adicional mediante espiroergometría y determinación de la captación máxima de oxígeno (VO2max)
    • En VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
    • En VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) una operación está contraindicada.

Especialmente en los casos de VO2max 10-20ml/kg/KG o enfermedad cardíaca preexistente limitante, además de diagnóstico adicional (p. ej. una gammagrafía de perfusión, „conteo de segmentos pulmonares“) es esencial una decisión interdisciplinaria individual con colegas experimentados.

• Afeitado de la pared torácica derecha, si es necesario
• Antibiótico de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenoso aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la cirugía como trombosis, embolia, alergia, infección, hemorragia y trastorno de la cicatrización de heridas, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Insuficiencia anastomótica, fístula bronquial con necesidad de intervención, en su caso también reoperación
• Estenosis anastomótica con necesidad de intervención, en su caso reoperación
• Fístula aérea postoperatoria por lesiones del parénquima pulmonar
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Cambio a toracotomía y en su caso ampliación de la resección, procedimiento según hallazgos intraoperatorios
• Lesión de estructuras adyacentes en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y del esófago con necesidad de ampliación correspondiente de la intervención
• Daños en el nervio frénico con elevación diafragmática del lado afectado y lesión (especialmente en operación del lado izquierdo) del nervio laríngeo recurrente con paresia de las cuerdas vocales del lado afectado
• Daños por posicionamiento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamiento: En caso de diagnóstico oncológico quimiorradioterapia definitiva