Terapia operativa de la isquemia mesentérica crónica (IMC)
La IMC se basa principalmente en una enfermedad arteriosclerótica de las arterias mesentéricas (A. mesenterica superior e inferior, Truncus coeliacus). Su incidencia es de aproximadamente 1-2 % de todas las enfermedades abdominales. Debido a la excelente colateralización, los procesos de oclusión crónica extensos de las arterias mesentéricas pueden compensarse durante mucho tiempo y permanecer asintomáticos. Los síntomas suelen aparecer solo cuando al menos dos arterias están afectadas. La arteria visceral que desencadena los síntomas es la A. mesenterica superior, que está involucrada en el 85% de todos los casos de enfermedad. El problema de la IMC radica principalmente en su progresión, que finalmente lleva al fallo de la circulación colateral y al infarto mesentérico fatal con alta letalidad („acute upon chronic visceral ischemia“).
Típica es la forma de calcificación cercana a la aorta, que conduce a la obstrucción del flujo de entrada en el lecho vascular por lo demás aún sano. Las oclusiones distales al ostium o de largo recorrido son más raras e indican otras enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis).
En analogía con Fontaine [1], el cuadro clínico de la IMC se divide en 4 estadios:
Estadio I | asintomático, pero con patología demostrable |
|---|---|
Estadio II | dolor abdominal intermitente (claudicatio abdominalis, angina abdominalis) |
Estadio III | dolor abdominal en reposo |
Estadio IV | destrucción tisular isquémica (infarto mesentérico) |
En el estadio II y III existe una indicación absoluta de tratamiento. En caso de asintomaticidad (estadio I) no existe indicación de terapia, aunque los pacientes deben someterse a controles estrictos. Las excepciones son los pacientes asintomáticos en los que, debido a un aneurisma aórtico o una enfermedad oclusiva aortoiliaca, se ofrece una reconstrucción simultánea de las arterias viscerales.
Revascularización endovascular vs. abierta (RE vs. RA)
En 2013 se presentó una revisión sistemática de la literatura sobre el tratamiento de la IMC compuesta por 43 trabajos con 1795 pacientes [2]. En la RE, la morbilidad y letalidad perioperatorias fueron menores que en la RA, no hubo diferencias en la supervivencia entre los dos procedimientos. En el grupo de RA, las tasas de permeabilidad primaria y secundaria fueron mejores y la tasa de recidiva menor. Los autores recomendaron la RE como tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con IMC, la RA debería limitarse a pacientes que no sean adecuados para la RE o a pacientes con bajo riesgo operatorio y larga esperanza de vida.
El primer metaanálisis para comparar RE contra RA data del año 2015 [3]. En total, se trataron 4255 pacientes principalmente con RE y 3110 con RA. Para la supervivencia a 30 días, la tasa de complicaciones postoperatorias y la mortalidad a largo plazo no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos procedimientos. En las tasas de permeabilidad a largo plazo, por el contrario, resultó una clara superioridad de la RA, por lo que los autores del metaanálisis denominaron el procedimiento abierto como el estándar de oro en la IMC, pero aun así destacaron las ventajas de un tratamiento inicial con RE debido a su carácter mínimamente invasivo.
En la base de datos NIS (Nationwide Inpatient Sample) de los años 2000 a 2012, Zettervall et al. encontraron en 2017 un total de 14.811 revascularizaciones por IMC, de las cuales 10.453 RE y 4358 RA [4]. En el período de estudio, la RE aumentó de 0,6 a 4,5/millón de habitantes, la RA permaneció en gran medida constante con 1-1,1/millón de habitantes. Al mismo tiempo, la mortalidad anual por IMC permaneció estable con 0,6 – 0,7 muertes/millón de habitantes durante el período de observación. Los números demuestran que, con una tasa de RA estable, la RE por IMC aumentó claramente, sin que esto afectara la mortalidad poblacional por IMC.
Otro análisis de la base de datos NIS de 2017 examinó 4150 pacientes que entre 2007 y 2014 fueron tratados de forma endovascular (3206 = 77,2 %) o abierta (944 = 22,8 %) por IMC [5]. Después de la RE, los eventos cerebrales y cardíacos graves, así como las complicaciones en general, ocurrieron de manera significativamente menos frecuente que después de la RA. Además, la RE se asoció con menores costos y una estancia hospitalaria más corta.
Una serie comparativa de RA vs. RE proviene de la Mayo Clinic [6]. Con RA se trataron 187 pacientes, con RE 156. El período de seguimiento fue de 96 ± 54 meses. La letalidad temprana fue casi idéntica con 2,7 % (RA) y 2,6 % (RE). La supervivencia a largo plazo estuvo determinada decisivamente por las comorbilidades de los pacientes y no mostró diferencias significativas en ambos grupos: supervivencia a 5 años en RA 60 %, en RE 57 %. La conclusión de los autores fue que no era el tipo de revascularización lo decisivo para el resultado a largo plazo, sino la edad del paciente, una diabetes mellitus y una insuficiencia renal.
Zacharias et al. trataron en el período 2008 a 2012 en 161 pacientes un total de 215 vasos por IMC [7]. Con RE se trataron 116 pacientes (72 %), con RA 45 (28 %). La letalidad perioperatoria fue en total del 6,8 %, la permeabilidad primaria fue después de 3 años en RA con 91 % significativamente más alta que en RE (74 %). A la inversa, la supervivencia a largo plazo después de RE con 95 % fue significativamente más alta que después de RA con 78 %. Con una letalidad perioperatoria no significativamente diferente, la duración de la estancia hospitalaria después de RE fue claramente más corta, pero se asoció con una tasa de reestenosis más alta que la RA. De la RE se beneficiaron más los pacientes con lesiones de corto recorrido ≤ 2 cm y un mayor riesgo operatorio, de la RA los pacientes con cambios pronunciados de la aorta abdominal y lesiones ostiales de largo recorrido > 2 cm en el Truncus coeliacus y la A. mesenterica superior.