Gestión perioperatoria - Hemicolectomía derecha, asistida robóticamente con escisión mesocólica completa (CME) UFA (enfoque primero uncinado) (Concepto de Vista Crítica (CV))

• Neoplasia maligna confirmada histológicamente del hemicolon derecho hasta la flexura derecha
• Adenoma no extirpable o no completamente extirpable endoscópicamente en el hemicolon derecho hasta la flexura derecha con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• Cualquier masa tumoral en el hemicolon derecho hasta la flexura derecha con una sospecha alta de un proceso maligno, incluso si no se logra una confirmación histológica clara.
• También en carcinomas de apéndice, tumores neuroendocrinos del íleon terminal, del colon y del apéndice puede estar indicado el procedimiento mediante hemicolectomía derecha de la misma manera.

En Alemania, las recomendaciones para la terapia del carcinoma de colon están ancladas en la guía S3. 

Fuente: Guía S3 Carcinoma Colorrectal (Programa de guías oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Carcinoma Colorrectal. Estado: 30.11.2017 válido hasta 29.11.2022, Consultado el: 22.05.2022)

Nota:
La resección endoscópica es suficiente si en la histología se confirma una situación R0 en un tumor pT1 de bajo riesgo (infiltración submucosa < 1000 μm,  Grado G1 o G2, ausencia de invasión linfovascular (L0). En situaciones de alto riesgo debe realizarse una resección quirúrgica oncológica con extirpación de las áreas de drenaje linfático anatómicas. 

Una profundidad de penetración en la submucosa hasta 1000μm (sm1 y sm2) está asociada en 0–6% de los pacientes con una metástasis en ganglios linfáticos. En tumores sm3 (>1000μm invasión submucosa) esta tasa ya es del 20% de los casos. 

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • o un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

Estadificación

• Colonoscopia completa 

-  Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal

-  para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para la exclusión de un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)

-  Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar adicionalmente una colonografía por TC o RM. 

-  Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, hemorragia no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico.

• Prueba histopatológica de la malignidad
• CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• Radiografía de tórax en 2 planos
• Ecografía del abdomen
• En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filiación hepática
• En su caso, RM hepática en sospecha de filiación hepática

Nota: 
Aunque en la guía S3 se considera que una TC abdominal o TC tórax-abdomen no es necesaria, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve además de la detección de filias hepáticas también para la evaluación del primario, en su caso ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con estructuras anatómicas adyacentes.

• Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno
• Examen clínico
• Pruebas de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + en su caso 2 unidades de concentrado de eritrocitos según estándar de la clínica
• ECG
• Diagnóstico de función pulmonar en anamnesis
• Gasometría arterial en EPOC/COLD
• Ecocardiograma con FE en sospecha de insuficiencia cardíaca

Nota: 
Después del diagnóstico realizado comienza la fase terapéutica de cada carcinoma colorrectal con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para determinar el procedimiento posterior.

• Preparación preoperatoria en la planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para la profilaxis de neumonía 
  • Cuidado corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
  • Afeitado: pezones hasta incl. genitales
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación, siempre PDK
  • En caso de AZ y EZ reducidos, adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica (3 días preoperatorios)
  • Preparación intestinal preoperatoria: La situación actual de los datos habla a favor de un lavado intestinal anterógrado con administración sincrónica de antibióticos tópicos (p. ej. Paromicina 8g).
  • En la mañana de la OP: enema doble.
  • Profilaxis de trombosis (por regla general „Clexane 40“), medias AT

Cuidado: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes:

• La terapia perioperatoria con Aspirina puede continuarse. 
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días antes. 
• Los antagonistas de la vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR y bridged con una heparina de bajo peso molecular s.c.
• NOAK (nuevos anticoagulantes orales) deberían pausarse 2-3 días preoperatorios
• Siempre, si es necesario, después de consulta con el cardiólogo tratante 

Nota sobre Bridging: 

• En antagonistas de vitamina K, bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAK, debido a la corta vida media, por regla general se puede omitir el bridging. En caso de riesgo muy alto de oclusión/insulto: Bridging bajo condiciones hospitalarias con UFH
   
• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Colocación de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Acceso i.v. o colocación de ZVK (si es necesario): por regla general durante la inducción de la anestesia.
  • Si es necesario, arteria en el marco de la inducción
  • Antibiótico perioperatorio con p. ej. cefuroxima y Clont (si es necesario, nueva administración intraoperatoria en tiempos de OP > 3 h)

Puntos importantes del esclarecimiento:

• Indicación, procedimiento operatorio planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Colocación de drenaje, colocación de DK
• Posible necesidad de revisión operatoria debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y consecuencia de sepsis, reoperación, tratamiento de abdomen abierto, resección de discontinuidad, colocación de estoma
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen en explosión
• Hernia cicatricial/hernia de trocar
• Recidiva tumoral
• Lesión de estructuras vecinas (uréter derecho, vasos ilíacos, riñón, páncreas, intestino delgado, secciones adicionales de colon, hígado, vesícula biliar, estómago)
• Necesidad de una ampliación operatoria
• Posibilidad de la colocación de un estoma (de doble cañón vs. situación de Hartmann) 
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio del comportamiento fecal postoperatorio