Hemicolectomia Direita, Assistida por Robô, com Excisão Mesocólica Completa (CME) e UFA (Abordagem Uncinatus Primeiro) (Conceito de Visão Crítica (CV))

Posicionar o paciente de costas e acolchoar as extremidades, bem como as áreas sensíveis à pressão.

Posicionamento de ambos os braços do paciente.

Posicionamento em 10° de Trendelenburg reverso e 10° de posição lateral esquerda, mesa o mais baixa possível.

Para maximizar a redução de lesões de posicionamento e garantir um posicionamento seguro, recomenda-se o posicionamento no colchão a vácuo.

Nota: O posicionamento é particularmente importante devido ao acoplamento do paciente ao manipulador robótico. O risco de lesão na parede abdominal quando o paciente escorrega também deve ser considerado. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplamento. Se a técnica "Table-Motion" não estiver disponível, o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa operatória antes de qualquer mudança de posição.

Cuidado: Almofadas a vácuo podem ter vazamentos. Portanto, elas devem ser verificadas novamente antes da cobertura estéril.

Criação de um capnoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress no Ponto de Palmer. Marcação de uma linha entre um ponto 3-4 cm suprapúbico e a linha medioclavicular esquerda na margem costal. Marcação dos trocateres. Inserção de trocateres robóticos ao longo dessa linha. A porta 3 deve ser um trocater de 12 mm (porta do grampeador).

Nota: Além do posicionamento convencional, o posicionamento do trocater ao longo das duas espinhas ilíacas ântero-superiores pode ser realizado com vantagens cosméticas.

Cuidado: Os trocateres devem estar a 8 cm de distância e pelo menos 2 cm da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e da margem costal.

Um trocater assistente de 12 mm é colocado no meio-abdome esquerdo entre e lateral a 2 e 3. Posicionamento em 10° anti-Trendelenburg e 10° posição lateral esquerda.

Acoplamento do braço da câmera. Manobra de direcionamento. Acoplamento dos outros braços. Inserção dos instrumentos.

Trocateres para 2 "mãos esquerdas"

1: Cardiere or Tip Up

2: Bipolar Forceps

3: Camera/Linear stapler

4: Scissors/Vessel sealer/Needle holder

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo (Remote Center) no nível da parede abdominal muscular. Isso garante movimentos de cisalhamento mínimos.

Nota: Inspeção dos trocateres robóticos com a câmera via trocater assistente durante a inserção de instrumentos robóticos. Isso permite verificação fácil da posição de todos os trocateres robóticos antes do início da operação.

Lista de verificação Xi Hemicolectomia direita até o acoplamento

• Incisão no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress
• Capnoperitônio
• Marcação da linha e pontos para trocartes
• Inserção de 4 trocartes Xi a 8 cm de distância
• Inserção da câmera manualmente após inserir o primeiro trocater e inserção dos outros sob visão
• Trocater de 12 mm com manga redutora no 3 (porta do grampeador)
• Trocater assistente abdome médio esquerdo entre 2 e 3
• Posicionamento: 10° Trendelenburg, 10° inclinação à esquerda
• Acoplar braço da câmera + inserir câmera
• Direcionamento
• Acoplar 3 braços adicionais
• Braços sempre a uma largura de punho de distância
• Verificar o centro remoto
• Inserção de instrumentos e inserção na anatomia alvo (1: Tip up ou Cardiere, 2: pinça bipolar, 3: câmera/grampeador 4: tesoura monopolar/selador de vasos)
• Liberação pressionando o acoplamento da porta (port-clutch) para soltar a parede abdominal
• Mudar para o console

Relocação do pacote do intestino delgado juntamente com o omento maior para o abdome superior direito. Visão da Pars 4 duodeni e da flexura duodenojejunal.

Cuidado: Prevenção cuidadosa de lesões no intestino delgado nesta etapa.

Incisão do peritônio na borda dorsocaudal do duodeno. Apresentação da parede posterior do duodeno. Aqui, elevação a partir da aorta e da veia cava. Ao final, o mesocólon direito juntamente com as partes 2 a 4 do duodeno é mobilizado.

Nota: A camada é idealmente alcançada quando isso é feito sem sangramento.

Mobilização do duodeno pelo lado medial. Incisão da fáscia de Toldt para alcançar a superfície anterior do duodeno (espaço de Fredet). Preparação da superfície anterior do duodeno e da cabeça do pâncreas, bem como do processo uncinado. Empurrando a cabeça do pâncreas dorsalmente.

Cuidado: Extremo cuidado é necessário para evitar lesões pancreáticas com formação consequente de fístula.

No meio da cabeça do pâncreas, a preparação é concluída com uma visão dos vasos (veia mesentérica superior (VMS)) pelo lado dorsal.

Visão Crítica 1: Visão da parte horizontal do duodeno com o processo uncinado exposto da cabeça do pâncreas dorsal à raiz mesentérica.

Nota: Em relação à abordagem de acordo com o conceito de Visão Crítica, consulte também a publicação em Surgical Endoscopy:https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0

Realocação do pacote de intestino delgado para o abdome inferior esquerdo. Visão da superfície anterior do mesentério e do hemicólon direito.

Nota: Ao puxar suavemente o apêndice ou o íleo terminal, o eixo vascular ileocólico é facilmente identificável. 

Cuidado: Evite rasgos no mesocólon, portanto, não segure aqui! Caso contrário, a qualidade oncológica é reduzida.

Visão Crítica 2: Visão em V: Visão da confluência dos vasos ileocólicos e mesentéricos superiores antes da dissecção.

Incisão do meso no ângulo entre os vasos ileocólicos e a veia mesentérica superior (bissetriz do ângulo com uma distância de 3 cm até a confluência). 

Nota: Às vezes, o plano de dissecção da etapa anterior já transparece em um ponto fino aqui.

Após a incisão do mesentério, o plano de dissecção dorsal no ângulo entre os vasos é alcançado.

Cuidado: A artéria mesentérica superior (AMS) geralmente corre à direita da veia mesentérica superior (VMS) e não deve ser lesionada.

Inserção de um instrumento através da abertura e elevação atraumática do meso. Dissecção da VMS sobre pelo menos metade da circunferência. Visualização dos vasos ileocólicos em sua origem.

Preparação circular completa da artéria ileocólica.

Visão Crítica 4: Visualização de 360° da artéria ileocólica.

Colocação de clipes de titânio e transecção da artéria entre eles.

Nota: O curso da artéria em relação à veia está sujeito a alguma variabilidade. É representado tanto dorsal à veia, na borda esquerda da veia, ou ventral, dependendo da situação. No caso de um curso ventral da artéria, geralmente é mais fácil e seguro trocar a ordem da transecção (Visão Crítica 4 antes da Visão Crítica 3, como neste caso).

Subsequentemente, análogo à artéria, dissecção circular e circundamento da veia ileocólica.

Visão Crítica 3: Visualização de 360° da veia ileocólica em sua junção com a veia mesentérica superior. A parede da veia mesentérica superior deve ser visível aqui.

Colocação de clipes de titânio e transecção da veia entre eles.

Nota: Ao colocar os clipes, a extremidade distal da parte dorsal do clipe deve ser visível.

Cuidado: Ao usar clipes de plástico, o desenvolvimento de calor e possível derretimento dos clipes ao usar eletricidade devem ser considerados.

Ressecção da gordura mobilizada e tecido linfático da raiz mesentérica ao longo da circunferência direita da veia mesentérica superior até a cabeça do pâncreas. A dissecção da veia mesentérica superior termina após a visualização do tronco de Henle ou da cabeça do pâncreas.

Nota: Após a transecção dos vasos ileocólicos, uma artéria e veia cólica direita relevante seguem em menos de 20 por cento dos casos, que são gerenciadas de forma análoga aos vasos ileocólicos.