Hemicolectomia Direita, Assistida por Robô, com Excisão Mesocólica Completa (CME) e UFA (Abordagem Uncinatus Primeiro) (Conceito de Visão Crítica (CV))

Posicionar o paciente de costas e acolchoar as extremidades, bem como as áreas sensíveis à pressão.

Posicionamento de ambos os braços do paciente.

Posicionamento em 10° de Trendelenburg reverso e 10° de posição lateral esquerda, mesa o mais baixa possível.

Para maximizar a redução de lesões de posicionamento e garantir um posicionamento seguro, recomenda-se o posicionamento no colchão a vácuo.

Nota: O posicionamento é particularmente importante devido ao acoplamento do paciente ao manipulador robótico. O risco de lesão na parede abdominal quando o paciente escorrega também deve ser considerado. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplamento. Se a técnica "Table-Motion" não estiver disponível, o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa operatória antes de qualquer mudança de posição.

Cuidado: Almofadas a vácuo podem ter vazamentos. Portanto, elas devem ser verificadas novamente antes da cobertura estéril.

Criação de um capnoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress no Ponto de Palmer. Marcação de uma linha entre um ponto 3-4 cm suprapúbico e a linha medioclavicular esquerda na margem costal. Marcação dos trocateres. Inserção de trocateres robóticos ao longo dessa linha. A porta 3 deve ser um trocater de 12 mm (porta do grampeador).

Nota: Além do posicionamento convencional, o posicionamento do trocater ao longo das duas espinhas ilíacas ântero-superiores pode ser realizado com vantagens cosméticas.

Cuidado: Os trocateres devem estar a 8 cm de distância e pelo menos 2 cm da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e da margem costal.

Um trocater assistente de 12 mm é colocado no meio-abdome esquerdo entre e lateral a 2 e 3. Posicionamento em 10° anti-Trendelenburg e 10° posição lateral esquerda.

Acoplamento do braço da câmera. Manobra de direcionamento. Acoplamento dos outros braços. Inserção dos instrumentos.

Trocateres para 2 "mãos esquerdas"

1: Cardiere or Tip Up

2: Bipolar Forceps

3: Camera/Linear stapler

4: Scissors/Vessel sealer/Needle holder

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo (Remote Center) no nível da parede abdominal muscular. Isso garante movimentos de cisalhamento mínimos.

Nota: Inspeção dos trocateres robóticos com a câmera via trocater assistente durante a inserção de instrumentos robóticos. Isso permite verificação fácil da posição de todos os trocateres robóticos antes do início da operação.

Lista de verificação Xi Hemicolectomia direita até o acoplamento

• Incisão no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress
• Capnoperitônio
• Marcação da linha e pontos para trocartes
• Inserção de 4 trocartes Xi a 8 cm de distância
• Inserção da câmera manualmente após inserir o primeiro trocater e inserção dos outros sob visão
• Trocater de 12 mm com manga redutora no 3 (porta do grampeador)
• Trocater assistente abdome médio esquerdo entre 2 e 3
• Posicionamento: 10° Trendelenburg, 10° inclinação à esquerda
• Acoplar braço da câmera + inserir câmera
• Direcionamento
• Acoplar 3 braços adicionais
• Braços sempre a uma largura de punho de distância
• Verificar o centro remoto
• Inserção de instrumentos e inserção na anatomia alvo (1: Tip up ou Cardiere, 2: pinça bipolar, 3: câmera/grampeador 4: tesoura monopolar/selador de vasos)
• Liberação pressionando o acoplamento da porta (port-clutch) para soltar a parede abdominal
• Mudar para o console

Relocação do pacote do intestino delgado juntamente com o omento maior para o abdome superior direito. Visão da Pars 4 duodeni e da flexura duodenojejunal.

Cuidado: Prevenção cuidadosa de lesões no intestino delgado nesta etapa.

Incisão do peritônio na borda dorsocaudal do duodeno. Apresentação da parede posterior do duodeno. Aqui, elevação a partir da aorta e da veia cava. Ao final, o mesocólon direito juntamente com as partes 2 a 4 do duodeno é mobilizado.

Nota: A camada é idealmente alcançada quando isso é feito sem sangramento.

Mobilização do duodeno pelo lado medial. Incisão da fáscia de Toldt para alcançar a superfície anterior do duodeno (espaço de Fredet). Preparação da superfície anterior do duodeno e da cabeça do pâncreas, bem como do processo uncinado. Empurrando a cabeça do pâncreas dorsalmente.

Cuidado: Extremo cuidado é necessário para evitar lesões pancreáticas com formação consequente de fístula.

No meio da cabeça do pâncreas, a preparação é concluída com uma visão dos vasos (veia mesentérica superior (VMS)) pelo lado dorsal.

Visão Crítica 1: Visão da parte horizontal do duodeno com o processo uncinado exposto da cabeça do pâncreas dorsal à raiz mesentérica.

Nota: Em relação à abordagem de acordo com o conceito de Visão Crítica, consulte também a publicação em Surgical Endoscopy:https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0