Gestão perioperatória - Hemicolectomia Direita, Assistida por Robô, com Excisão Mesocólica Completa (CME) e UFA (Abordagem Uncinatus Primeiro) (Conceito de Visão Crítica (CV))

Neoplasia Maligna Confirmada

• Tumor maligno histologicamente confirmado do hemicólon direito, até a flexura cólica direita

Adenoma Não Removível

• Adenoma endoscopicamente irressecável ou incompletamente ressecado no hemicólon direito, até a flexura direita, com neoplasia intraepitelial de alto grau

Suspeita de Malignidade

• Qualquer lesão tumoral no hemicólon direito, até a flexura direita, com alta suspeita de malignidade, mesmo se a confirmação histológica definitiva não for possível

Tumores Apendiculares e Neuroendócrinos

• A hemicolectomia direita também é indicada para carcinoma apendicular e tumores neuroendócrinos do íleo terminal, cólon e apêndice

Recomendações Terapêuticas (Alemanha)

A orientação terapêutica para câncer de cólon na Alemanha é baseada na diretriz S3 para tratamento de câncer colorretal.

Estadiamento UICC, Classificação TNM e Tratamento

Referência

Diretriz S3 para Câncer Colorretal:

• (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 para Carcinoma Colorretal
• Última atualização: 30 de novembro de 2017 (válida até 29 de novembro de 2022)
• Acessado em 22 de maio de 2022

Nota sobre Ressecção Endoscópica e Indicações Cirúrgicas

Adequação da Ressecção Endoscópica:

A ressecção endoscópica é suficiente se a histologia confirmar uma situação R0 em um tumor pT1 de baixo risco. Os seguintes critérios devem ser atendidos:

• Infiltração submucosa < 1000 μm (sm1 ou sm2)
• Baixo grau (G1 ou G2)
• Ausência de invasão linfovascular (L0)

Situações de Alto Risco:

Para tumores pT1 de alto risco, uma ressecção cirúrgica oncológica é obrigatória. Isso inclui a remoção das regiões de drenagem linfática anatômica.

• Infiltração Submucosa e Risco de Metástase Linfonodal:
  • Tumores com profundidade de penetração submucosa até 1000 μm (sm1 e sm2) estão associados a metástases linfonodais em 0 – 6 % dos casos.
  • Tumores com penetração submucosa > 1000 μm (sm3) têm um risco significativamente maior, com metástases linfonodais ocorrendo em aproximadamente 20 % dos casos.

As contraindicações gerais para cirurgia robótica estão alinhadas com as para procedimentos minimamente invasivos e incluem:

Contraindicações Absolutas:

• Incapacidade de estabelecer pneumoperitônio devido a:
  • Doença sistêmica grave
  • Íleo manifesto com distensão intestinal extrema
  • Cenários clínicos envolvendo síndrome do compartimento abdominal
  • Abdômen hostil com adesões intra-abdominais maciças

Contraindicações Relativas:

Condições onde a otimização pré-operatória pode ser possível:

• Distúrbios graves de coagulação (ex.: Quick < 50 %, PTT > 60 seg., plaquetas < 50/nl)
• Hipertensão portal pronunciada com caput medusae

Estadiamento:

• Colonoscopia Completa:
  • Padrão ouro para diagnosticar carcinoma colorretal
  • Usada para localização, confirmação histológica e exclusão de carcinoma secundário (presente em ~5 % dos casos)
  • Se a visualização completa do cólon não for possível, colonografia por TC ou RM complementar pode ser realizada
  • Após cirurgia de emergência (por exemplo, para íleo, perfuração tumoral ou sangramento descontrolado), colonoscopia pós-operatória deve seguir a cicatrização anastomótica e recuperação do paciente para excluir carcinoma duplo síncrono
  • Confirmação Histopatológica de Malignidade
• CEA (Antígeno Carcinoembrionário):
  • Marcadores tumorais adicionais como CA 19-9 e CA 125 são discutidos, mas não recomendados nas diretrizes.

Exames de Imagem:

• Radiografia de Tórax em Duas Incidências.
• Ultrassonografia Abdominal:
  • Considere ultrassonografia com contraste (CEUS) se metástase hepática for suspeita.
  • Considere RM do fígado em casos de metástase hepática suspeita.
• Tomografias Computadorizadas (Abdome e Tórax):
  • Embora não exigida pelas diretrizes S3, a imagem por TC é comumente realizada na prática clínica.
  • Benefícios incluem avaliação de metástases hepáticas, avaliação do tumor primário, detecção de linfonodos aumentados e relações anatômicas do cólon portador de tumor com estruturas adjacentes.

Avaliações Pré-Operatórias Adicionais:

• Exame Clínico
• Testes Laboratoriais (Painel Pré-Cirúrgico de Rotina):
  • Hemograma completo, PCR, eletrólitos, glicose sanguínea, parâmetros de coagulação, testes de função renal e hepática, bilirrubina, tipagem sanguínea
  • Concentrados de eritrócitos adicionais (por exemplo, 2 unidades) conforme padrões institucionais
  • ECG
• Teste de Função Pulmonar:
  • Para pacientes com histórico relevante
• Análise de Gases Sanguíneos Arteriais (BGA):
  • Para pacientes com DPOC/DPOC
• Ecocardiograma com Avaliação de FE:
  • Se insuficiência cardíaca for suspeita

Abordagem Multidisciplinar

Após a conclusão dos diagnósticos, o tratamento começa com a apresentação do caso em um comitê interdisciplinar de tumores para determinar o plano terapêutico ideal.

Na Enfermaria:

Treinamento Respiratório:

• Inicie no dia da admissão para prevenir pneumonia

Higiene Pessoal:

• Tome banho com sabão antisséptico na noite anterior à cirurgia

Depilação:

• Dos mamilos à área genital

Pré-medicação pela Equipe de Anestesia:

• Coloque um cateter epidural (se não houver contraindicações)

Suporte Nutricional:

• Para pacientes com condição geral reduzida (AZ) ou estado nutricional (EZ), administre solução de nutrição enteral de alto teor calórico por 3 dias pré-operatórios

Preparação Intestinal:

• Evidências atuais suportam irrigação intestinal anterógrada com administração simultânea de antibióticos tópicos (ex., Paromomycin 8g)
• Na manhã da cirurgia: administre um enema duplo

Profilaxia de Trombose:

• Administre anticoagulação, tipicamente Clexane 40 mg (heparina de baixo peso molecular)
• Aplique meias anti-trombose (AT-Strümpfe)

Ajuste da Terapia Anticoagulante:

• Aspirina:
  • Pode geralmente ser continuada perioperatoriamente
• Clopidogrel (Inibidor de ADP):
  • Deve ser pausado pelo menos 5 dias antes da cirurgia
• Antagonistas da Vitamina K (ex., Warfarina):
  • Pausar por 7–10 dias, monitorar níveis de INR e fazer ponte com heparina de baixo peso molecular (s.c.)
• NOACs (Novos Anticoagulantes Orais):
  • Pausar 2–3 dias antes da cirurgia
• Consulta com Cardiologista:
  • Sempre confirme ajustes de anticoagulação perioperatória com o cardiologista tratante, se necessário

Considerações de Ponte:

• Para Antagonistas da Vitamina K:
  • Use heparinas de ação curta para ponte se o INR estiver fora da faixa terapêutica
• Para NOACs:
  • A ponte geralmente é desnecessária devido à sua meia-vida curta
  • Para pacientes com risco tromboembólico muito alto, considere ponte hospitalar com heparina não fracionada (UFH)

Na Sala de Operação:

• Inserção de Cateteres:
  • Insira um cateter urinário permanente
  • Coloque um cateter epidural
• Acesso Venoso:
  • Insira uma linha IV periférica ou, se necessário, um cateter venoso central (ZVK) durante a indução da anestesia
• Linha Arterial:
  • Coloque durante a indução se necessário
• Profilaxia Antibiótica Perioperatória:
  • Administre cefuroxime e metronidazole (Clont)
  • Repita intraoperatoriamente se a cirurgia exceder 3 horas

Principais Pontos para Orientação ao Paciente

Indicação e Detalhes do Procedimento:

• Explique a indicação para a cirurgia, o procedimento planejado, os cuidados pós-operatórios e as opções de tratamento alternativas

Riscos e Complicações:

• Sangramento/Hemorragia Secundária: Possível necessidade de transfusão de sangue
• Colocação de Drenos e Cateteres: Mencione o uso de drenos e cateteres urinários.
• Possível Reoperação: Destaque a possibilidade de revisão cirúrgica devido a complicações.
• Vazamento Anastomótico:
  • Risco de peritonite localizada ou generalizada, sepse e possível necessidade de:
  • Reoperação
  • Gerenciamento de abdome aberto
  • Ressecção de descontinuidade
  • Formação de estoma
• Abscesso Intra-Abdominal: Pode requerer manejo intervencionista ou cirúrgico
• Infecção de Ferida
• Deiscência (Platzbauch)
• Hérnia Incisional ou de Trocar
• Recorrência de Tumor
• Lesão em Estruturas Adjacentes:
  • Riscos ao ureter direito, vasos ilíacos, rim, pâncreas, intestino delgado, outros segmentos cólicos, fígado, vesícula biliar e estômago
• Cirurgia Estendida: Possibilidade de precisar expandir a operação planejada
• Criação de Estoma: Estoma temporário ou permanente (em alça ou de Hartmann)
• Conversão para Laparotomia
• Alterações Pós-Operatórias nas Fezes: Alterações nos hábitos intestinais pós-cirurgia