Gestión perioperatoria - Resección sigmoidea, oncológica, asistida robóticamente con abordaje medial-to-lateral

• neoplasia maligna histológicamente confirmada del tercio medio y distal del colon sigmoide
• adenoma no extirpable endoscópicamente o no completamente en el colon sigmoide con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• cualquier masa tumoral en el colon sigmoide con una alta sospecha de proceso maligno incluso si no se logra una confirmación histológica clara

En Alemania, las recomendaciones para el tratamiento del carcinoma de colon están ancladas en la directriz S3. 

Fuente: Directriz S3 Carcinoma Colorrectal (Programa de directrices oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Directriz S3 Carcinoma Colorrectal. Estado: 30.11.2017. Válida hasta 29.11.2022, Consultado el: 22.05.2022)

Nota:

La resección endoscópica es suficiente si en la histología se confirma una situación R0 en un tumor pT1 de bajo riesgo (infiltración submucosa < 1000 μm,  Grado G1 o G2, ausencia de invasión linfovascular (L0). En situaciones de alto riesgo, debe realizarse una resección quirúrgica oncológica con extirpación de las áreas de drenaje linfático anatómicas.

Una profundidad de invasión hasta la submucosa hasta 1000μm (sm1 y sm2) está asociada en 0–6% de los pacientes con metástasis en ganglios linfáticos. En tumores sm3 (>1000μm invasión submucosa), esta tasa ya es del 20% de los casos. 

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • o de un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, hay que tener en cuenta contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50 %, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

• Estadificación
  • Colonoscopia completa
    •  Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
    • para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para la exclusión de un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
    • Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar una colonografía por TC o RM de manera complementaria 
    • Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, hemorragia no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para la exclusión de un carcinoma doble sincrónico 
  • Prueba histopatológica de la malignidad
  • CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• Radiografía de tórax en 2 planos
• Ecografía del abdomen
• En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filiación hepática
• En su caso, RM hígado en sospecha de filiación hepática

Nota: Aunque en la guía S3 un TC-abdomen o TC-tórax-abdomen se considera no necesario, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve además de la detección de filias hepáticas también para la evaluación del primario, en su caso ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con otras estructuras, como los uréteres y su trayecto.

• Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno
  • Examen clínico
  • Exámenes de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + en su caso 2 unidades de concentrado de eritrocitos según estándar de la clínica
  • ECG
  • Diagnóstico de función pulmonar en anamnesis
  • GSA en EPOC/EPOC
  • Ecocardiograma con FE en sospecha de insuficiencia cardíaca

Atención: Después del diagnóstico realizado, la fase terapéutica de cada carcinoma colorrectal comienza con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para la determinación del procedimiento posterior. 

• Preparación preoperatoria en planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para profilaxis de neumonía 
  • Cuidado corporal: la noche anterior ducharse (antisépticos)
  • Afeitado: pezones hasta incl. genitales
  • Cuidado de AP: si es necesario, marcar con impermeable
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación siempre PDK
  • en AZ y EZ reducidos adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica
  • (3 días preoperatorios)
  • Profilaxis de trombosis
  • Preparación intestinal preoperatoria: Los datos actuales hablan a favor de un lavado intestinal anterógrado bajo administración sincrónica de antibióticos tópicos.
  • En la mañana de la OP doble enema.
  • Profilaxis de trombosis  (por regla general „Clexane 40“), medias AT

Cave: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes: 

• La terapia perioperatoria con Aspirina puede continuarse. 
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días antes. 
• Antagonistas de la vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR.
• DOAK (anticoagulantes orales directos)  deberían pausarse 2-3 días preoperatoriamente 
• Siempre si es necesario después de consulta con el cardiólogo tratante 

Puente: 

• en antagonistas de vitamina K puente con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En DOAK debido a la corta VM  por regla general se puede omitir un puente. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: puente bajo condiciones hospitalarias con UFH
• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Colocación de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Colocación de ZVK: por regla general durante la inducción de la anestesia.
  • Si es necesario arteria en el marco de la inducción
  • Antibioticoterapia perioperatoria con p. ej. Unacid

Puntos importantes de la información:

• Indicación, procedimiento quirúrgico planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Colocación de drenaje, colocación de DK
• Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y secuela de sepsis, reoperación, tratamiento de abdomen abierto, resección de discontinuidad colocación de un ileostoma protector, 
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen agudo
• Hernia cicatricial/hernia de trócar
• Recidiva tumoral
• Lesión del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas, intestino delgado, otros segmentos del colon
• Lesión del aparato esfinteriano por el grapador
• Necesidad de una ampliación quirúrgica
• Posibilidad/necesidad de la colocación de un estoma (ileostoma protector vs. estoma terminal como escenario de peor caso)
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio del comportamiento de las heces
• En caso de entrada en la pelvis menor: Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores, lesión de los genitales internos en la mujer

• Anestesia con intubación
• Colocación PDK para terapia del dolor postoperatoria
• Si procede, bloqueo TAP (bloqueo del plano del transverso abdominal): Procedimiento de anestesia local regional de la pared abdominal anterolateral: el anestésico local se inyecta entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen.
• dos accesos periféricos en caso de renuncia a un ZVK (preferido)
• en factores de riesgo cardíacos: acceso arterial