Ressecção sigmoide, oncológica, assistida roboticamente com abordagem medial para lateral

• Idealmente, o posicionamento é feito na posição de litotomia sobre uma grande almofada de vácuo (no lado direito, a almofada suporta a caixa torácica e a crista ilíaca para que o peso do paciente na posição lateral direita não pressione o braço.
• Recomenda-se aduzir ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano)
• O envoltório de algodão dos joelhos e pernas inferiores proximais também é realizado para prevenir lesões por pressão.
• Para o posicionamento das pernas, recomendam-se as chamadas "nadadeiras de cisne" ou "botas" acolchoadas, para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas esterilmente se necessário. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em suportes de pernas com fixação nestes.
• As pernas devem ser ajustáveis via controle da mesa de OR durante o procedimento.

Nota: O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador robótico. O risco de lesão na parede abdominal quando o paciente escorrega também deve ser considerado. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplar. Na ausência da tecnologia "Table-Motion", o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa de OR antes de qualquer mudança de posição.

Cuidado: Almofadas de vácuo podem ter vazamentos. Portanto, elas devem ser verificadas novamente antes da cobertura estéril.

Criação de um capnoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress no Ponto de Palmer. Os quatro trocateres robóticos de 8 mm são alinhados em uma linha reta. O ângulo da linha corresponde à conexão da interseção da linha medioclavicular esquerda/arco costal e a cabeça femoral direita. A linha em si corre paralela 5-8 cm mais à direita. O trocater 1 está localizado no epigástrio esquerdo. O trocater 4 está dois centímetros ventral à espinha ilíaca anterior superior direita. Idealmente, há uma distância de 8 cm entre os trocateres individuais (mínimo 7 cm a máximo 10 cm). O trocater assistente de 12 mm está localizado 4 cm cranial ao trocater 4 na linha axilar anterior direita. O paciente é posicionado maximamente à direita e moderadamente com a cabeça para baixo. O eixo do manipulador (marcação a laser) é alinhado de modo que aponte sobre a espinha ilíaca anterior superior esquerda para o trocater de câmera 3. Os braços são conectados (acoplados) com os quatro trocateres robóticos de 8 mm. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (o chamado controle remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Idealmente, os trocateres robóticos são inspecionados com a câmera via trocater assistente ao introduzir os instrumentos robóticos. Isso permite que a posição de todos os trocateres robóticos seja facilmente verificada novamente antes do início da operação.

Nota:Passo 11 do gerenciamento perioperatório fornece uma lista de verificação de SO até o acoplamento, que também pode ser usada ativamente na sala de cirurgia durante os primeiros procedimentos.

A operação é realizada usando uma pinça Cadiere através do trocarte cranial esquerdo, com pinças bipolares à direita, seguida pela câmera e as tesouras monopolares à extrema direita. O mesosigmoide é tensionado ventralmente com a Cadiere. A camada entre a fáscia pélvica visceral e parietal é localizada no nível do promontório. Sob preservação visual das fibras nervosas autônomas abaixo da fáscia parietal, a preparação é realizada até a artéria mesentérica inferior. O vaso é clipado e transectado. O mesocólon esquerdo é dissecado da fáscia pré-renal e do ureter esquerdo visível subjacente de maneira apropriada à camada. Cranialmente, a veia mesentérica inferior é alcançada, que é clipada e transectada na borda inferior do pâncreas.

Cuidado: Sempre clipar duplamente os vasos centralmente durante operações assistidas por robô.

Nota: O cirurgião no console é responsável pelo sítio, não o assistente de mesa. A pinça Cadiere deve ser continuamente ajustada e reposicionada para exposição ótima.

A dissecção de medial para lateral é avançada até alcançar a parede abdominal lateral esquerda. É muito útil abrir uma janela peritoneal lateral ao cólon descendente em direção à parede abdominal. A dissecção é realizada cranialmente até alcançar o pâncreas. O mesocólon transverso esquerdo é cuidadosamente descolado dele. Isso é mais fácil a partir do lado lateral. O omento, que já aparece aqui lateral à flexura esquerda, é dissecado camada por camada dele. A bolsa omental não precisa necessariamente ser amplamente aberta neste ponto.

Cuidado: Sem tração forte na flexura esquerda, pois isso pode lesionar adesões entre ela e a cápsula esplênica. Pode haver também vasos arteriais em ponte entre a parede pancreática anterior e o mesocólon transverso.

Nota: É sempre importante usar a "segunda mão esquerda" para manter a tração e a contra-tração.

Agora, o retalho peritoneal restante entre o cólon descendente e a parede abdominal lateral é incisado de lateral para a direção caudocranial com tesoura. O omento é tensionado ventralmente com a pinça Cadiere. O cólon é puxado caudalmente e para a direita pelo assistente da mesa. Com pinças e tesoura, o omento é gradualmente completamente descolado da flexura esquerda até o meio do cólon transverso. A parede posterior do estômago é amplamente exposta.

Cuidado: O trabalho estático deve ser feito pela pinça de preensão Cadiere. A pinça bipolar é o "solucionador de problemas", por exemplo, em caso de sangramento do omento.

Nota: O trabalho na flexura esquerda é feito na borda extrema do manipulador. As pontas de todos os quatro instrumentos (incluindo a câmera) devem permanecer muito próximas para evitar colisões dos braços.