Gestão perioperatória - Ressecção sigmoide, oncológica, assistida roboticamente com abordagem medial para lateral

• Neoplasia maligna histologicamente confirmada do terço médio e distal do cólon sigmoide
• Adenoma endoscopicamente não ressecável ou incompletamente ressecável no cólon sigmoide com neoplasia intraepitelial de alto grau
• Qualquer massa tumoral no cólon sigmoide com alta suspeita de processo maligno, mesmo se a confirmação histológica clara não for alcançada

Na Alemanha, as recomendações para o tratamento do câncer de cólon estão ancoradas na diretriz S3.

Fonte: Diretriz S3 Carcinoma Colorretal (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 Carcinoma Colorretal. Status: 30.11.2017. válido até 29.11.2022, acessado em: 22.05.2022)

Nota:

A ressecção endoscópica é suficiente se a histologia confirmar uma situação R0 em um tumor pT1 de baixo risco (infiltração submucosa < 1000 μm, graduação G1 ou G2, ausência de invasão linfática (L0). Em situações de alto risco, deve ser realizada uma ressecção oncológica cirúrgica com remoção das áreas de drenagem linfática anatômica.

A profundidade de penetração na submucosa até 1000μm (sm1 e sm2) está associada a metástase em linfonodos em 0–6% dos pacientes. Em tumores sm3 (>1000μm de invasão submucosa), essa taxa já é de 20% dos casos.

As contraindicações gerais para procedimentos robóticos baseiam-se nas contraindicações gerais para procedimentos minimamente invasivos. Isso inclui:

• Contraindicações para a criação de um pneumoperitônio, p.ex., 
  • devido a doença sistêmica grave, 
  • ou um íleo manifesto com distensão intestinal maciça
  • todas as situações clínicas com síndrome do compartimento abdominal
  • Adesões graves (abdome hostil)

Além disso, contraindicações relativas devem ser consideradas, onde a otimização pré-operatória pode ser possível, como:

• Transtornos graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensão portal pronunciada com caput medusae

• Estadiamento
  • Colonoscopia completa
    •  Padrão ouro no diagnóstico de carcinoma colorretal
    • para diagnósticos de localização e confirmação histológica e para excluir um segundo carcinoma (aproximadamente 5% dos casos)
    • Se o cólon inteiro não for visível colonoscopicamente, uma colonografia por TC ou RM pode ser usada como suplemento 
    • Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento incontrolável colonoscopicamente): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para excluir um carcinoma duplo síncrono 
  • Prova histopatológica de malignidade
  • CEA

Nota: Outros marcadores tumorais como CA 19-9, CA 125 são discutidos, mas sem endosso positivo da diretriz  

• Raio-X de tórax em 2 planos
• Ultrassonografia do abdome
• Possivelmente CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de metástase hepática
• Possivelmente RM do fígado em caso de suspeita de metástase hepática

Nota: Embora a diretriz S3 considere uma TC de abdome ou TC tórax-abdome como não necessária, ela é realizada na maioria das clínicas. Ela serve não apenas para a detecção de metástases hepáticas, mas também para a avaliação do tumor primário, possivelmente linfonodos aumentados, e a avaliação da relação espacial do cólon portador de tumor com outras estruturas, como os ureteres e seu curso.

• Diagnósticos Ambientais Pré-operatórios Adicionais
  • Exame clínico
  • Exames laboratoriais (rotina cirúrgica: hemograma completo, PCR, eletrólitos, glicemia, coagulação, função renal, função hepática, bilirrubina, tipo sanguíneo) + possivelmente 2 unidades de concentrado de hemácias dependendo do padrão da clínica
  • ECG
  • Diagnósticos de função pulmonar se o histórico indicar
  • Gasometria arterial em DPOC
  • Ecocardiograma com FE em caso de suspeita de insuficiência cardíaca

Cuidado: Após a conclusão dos diagnósticos, a fase terapêutica de cada carcinoma colorretal começa com a apresentação em uma conferência interdisciplinar de tumores para determinar ações adicionais. 

• Preparação Pré-Operatória na Enfermaria
  • Exercícios respiratórios: a partir do dia da admissão para profilaxia de pneumonia
  • Higiene pessoal: banho na noite anterior (antissépticos)
  • Depilação: dos mamilos à área genital
  • Cuidados com AP: se necessário, marcar à prova d'água
  • Pré-medicação pela anestesia: se não houver contraindicação, sempre cateter epidural
  • Em caso de condição geral reduzida e estado nutricional, adicionalmente solução de nutrição enteral de alto teor calórico
  • (3 dias pré-operatório)
  • Profilaxia de trombose
  • Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais sugerem irrigação intestinal anterógrada com administração síncrona de antibióticos tópicos.
  • Na manhã da cirurgia, enema duplo.
  • Profilaxia de trombose (geralmente "Clexane 40"), meias de compressão

Nota: Revisão pré-operatória e ajuste da terapia anticoagulante:

• A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada.
• Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes.
• Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7-10 dias sob controle de INR.
• DOAC (anticoagulantes orais diretos) devem ser pausados 2-3 dias pré-operatório
• Sempre, se necessário, após consulta com o cardiologista tratante

Ponte:

• Para antagonistas da vitamina K, ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
• Para DOACs, devido à meia-vida curta, a ponte geralmente pode ser omitida. Em caso de risco muito alto de oclusão/insulto: ponte em condições hospitalares com UFH
• Preparação Pré-Operatória na Sala de Cirurgia
  • Inserção de um cateter urinário
  • Colocação de cateter epidural
  • Colocação de cateter venoso central: geralmente durante a indução da anestesia.
  • Possivelmente acesso arterial durante a indução
  • Antibióticos perioperatórios com, por exemplo, Unacid

Pontos Importantes de Informação:

• Indicação, procedimento cirúrgico planejado, cuidados pós-operatórios, alternativas possíveis
• Sangramento/sangramento pós-operatório com administração de sangue doador
• Inserção de dreno, inserção de cateter
• Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
• Vazamento anastomótico com peritonite local ou generalizada e sepse resultante, reoperação, tratamento de abdome aberto, ressecção de descontinuidade, criação de uma ileostomia protetora
• Formação de abscesso intra-abdominal requerendo medidas intervencionistas ou cirúrgicas
• Infecção da ferida
• Deiscência
• Hérnia incisional/hérnia de trocarte
• Recorrência tumoral
• Lesão ao ureter esquerdo, vasos ilíacos, bexiga, baço, rim, pâncreas, intestino delgado, outras seções do cólon
• Lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador
• Necessidade de extensão cirúrgica
• Possibilidade/necessidade de criar um estoma (ileostomia protetora vs. estoma terminal como cenário de pior caso)
• Conversão para uma laparotomia
• Mudança nos hábitos intestinais
• Ao entrar na pelve: impotência em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão aos nervos hipogástricos inferiores, lesão aos genitais internos em mulheres

• Anestesia por intubação
• Colocação de cateter epidural para terapia de dor pós-operatória
• Possivelmente Bloqueio TAP (Bloqueio do Plano do Transverso Abdominal): Técnica de anestesia local regional da parede abdominal anterolateral: o anestésico local é injetado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome.
• dois acessos periféricos com evitação de um cateter venoso central (preferido)
• em caso de fatores de risco cardíaco: acesso arterial

• Posição de litotomia idealmente sobre uma grande almofada de vácuo (no lado direito, a almofada suporta a caixa torácica e a crista ilíaca, de modo que o peso do paciente na posição lateral direita não pressione o braço.
• Adução de ambos os braços (nota: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano)
• Envoltório de algodão dos joelhos e pernas inferiores proximais
• Posicionamento das pernas em "botas" acolchoadas/uso de "nadadeiras de cisne" para as pernas, de modo que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas esterilmente se necessário. Alternativamente: Posicionamento das pernas em conchas de pernas com fixação das pernas nelas
• As pernas podem ser anguladas e ajustadas via controle da mesa operatória

Nota: O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. Risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

Cuidado: Almofadas de vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril.

• Cirurgião no console, idealmente também com a capacidade de olhar para o paciente e o assistente de mesa
• Assistente de mesa no lado direito do paciente
• Anestesiologista na cabeceira do paciente
• Carrinho do paciente é trazido ao paciente pela esquerda
• Enfermeira de SO/instrumentadora à direita do assistente de mesa

Instrumentos Robóticos:

• Pinça Cardiere ou Tip-Up, 
• Pinça bipolar, 
• Câmera (30°), 
• Tesoura monopolar, 
• Selador de vasos,
• Aplicador de clipes, 
• Grampeador linear

Trocartes Robóticos:

• Três trocartes robóticos de 8 mm
• Um trocater robótico de 12 mm
• Um trocater assistente laparoscópico de 11 mm

Instrumentos Básicos:

• Bisturi 11
• Tesoura de dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Sistema de sucção
• Porta-agulha
• Tesoura de sutura
• Pinças
• Gazes, toalhas abdominais
• Esponjas
• Sutura em bolsa de tabaco e clamp de bolsa de tabaco
• Material de sutura para a fáscia da parede abdominal na área dos trocartes a partir de 10 mm Vicryl 0 com agulha UCLX, para a incisão de retirada PDS 0 ou PDS 2/0. Subcutâneo (3-0 trançado, absorvível), Pele (3-0 monofilamento, absorvível)
• Se necessário, agulha de Veress
• Se necessário, clamps de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentos Adicionais 

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Pinça atraumática laparoscópica para intestino
• Esponja laparoscópica em bastão
• Sistema de sucção-irrigação laparoscópico
• Grampeador circular 29
• Retrator de ferida Alexis tamanho S

Configuração de Instrumentos para "Duas Mãos Esquerdas"

Porta 1 (8 mm): Pinça Cardiere ou Tip-Up

Porta 2 (8 mm): Pinça bipolar

Porta 3 (8 mm): Câmera

Porta 4 (12 mm): Tesoura/Selador de vasos/Aplicador de clipes/Grampeador linear

Configuração de Instrumentos para "Duas Mãos Direitas"

Porta 1 (8 mm): Pinça bipolar

Porta 2 (8 mm): Câmera

Porta 3 (8 mm): Tesoura/Selador de vasos/Aplicador de clipes/Grampeador linear

Porta 4 (12 mm): Pinça Cardiere ou Tip-Up

Adicionalmente:

Trocater assistente: pinças atraumáticas para intestino, sucção com irrigação, esponja em bastão

Grampeador circular per anal

Nota: O cuidado pós-operatório após procedimentos colorretais deve ser integrado em um conceito de fast-track como "recuperação aprimorada após cirurgia" (ERAS). Isso visa a recuperação rápida e a redução de complicações pós-operatórias e tempo de internação hospitalar.

Pontos principais do conceito perioperatório ERAS são:

·      Eutrofia pré-operatória e normovolemia com ingestão de líquidos até 2 horas antes da cirurgia, 

·      Gerenciamento anestésico contemporâneo e uso de técnicas regionais, 

·      Evitar drenos e acessos invasivos o máximo possível, 

·      Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas com economia de sangue, 

·      Gerenciamento da dor pós-operatória com redução da necessidade de opioides, 

·      Mobilização precoce, 

·      Construção nutricional precoce, e 

·      Planejamento oportuno de alta usando gerenciamento de alta.

Medidas Pós-Operatórias:

·      Monitoramento: pós-OP: Sala de recuperação, evitar UTI/IMC se medicamente possível

·      Acesso venoso: Cateter venoso central removido até o 1º dia pós-op, deixar uma cânula, 

·      Sonda nasogástrica removida no final da operação

·      Cateter urinário: removido até o 1º dia pós-op

·      Remoção de dreno: Dreno alvo na anastomose removido até o 5º dia pós-op no máximo, dreno de quadrante (após cirurgia de emergência) removido a partir do 3º dia pós-op se volume < 100ml em 24h e secreção clara

·      Mobilização: Mobilização precoce na noite da operação. Retomada gradual da atividade física, carga total se sem dor, p.ex., no dia da operação na cadeira de sesta, em pé e caminhando no quarto a partir do primeiro dia, mobilização no corredor a partir do 2º dia pós-op

·      Fisioterapia

·      Exercícios respiratórios

·      Construção nutricional: Bebida em goles + iogurte/bebida hipercalórica no dia da operação, chá/sopa/iogurte + bebida hipercalórica no 1º dia pós-op, dieta leve completa a partir do 2º dia pós-op

·      Infusão: 500-1000 ml no primeiro dia pós-op, depois apenas se ingestão oral de líquidos for insuficiente

·      Antibióticos: Dose única intraop, ou de acordo com o padrão da clínica para descontaminação intestinal perioperatória

Nota: Considere continuar antibióticos para tumor perfurado, contaminação fecal, condição de íleo ou fatores de risco gerais.

·      Regulação/atividade intestinal: Mg 300 mg 3x/d até o primeiro movimento intestinal, depois macrogol 1-3 sachês/d, peristaltismo deve ter iniciado até o 3º dia, manter potássio alto-normal, regime laxante: 1. Chá com Laxoberal/supositório Dulcolax, 2. Procinéticos: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmina s.c. ou i.v., se necessário, Relistor quando opioides forem administrados

·      Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações: para risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 min de duração): heparina de baixo peso molecular em dose profilática (geralmente "Clexane 40"), possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até a mobilização completa ser alcançada (também após a alta em caso de malignidade possivelmente continuar por até 4 semanas), medidas físicas, ATS 

Nota: Siga o link para a diretriz atual para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

Cuidado: Ao administrar heparina, considere: função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)

·      Exames de sangue: no 1º dia pós-op, e depois a cada 2-3 dias com progresso normal até a alta, imediatamente se deterioração clínica, 

Nota: PCR como marcador importante para insuficiência anastomótica

·      Curativo a cada 2 dias, com curativo de sucção cutânea a cada 5 dias

·      Clipes/suturas: se não absorvíveis, removidos após 10 dias

·      Analgesia pós-operatória

Nota: Várias escalas estão disponíveis para quantificar a dor pós-operatória, permitindo que o paciente determine seu próprio nível de dor várias vezes ao dia, como a NRS (escala de classificação numérica 0–10), a VAS (escala analógica visual), ou a VRS (escala de classificação verbal).

Cuidado: Visar minimizar o uso de opioides e AINEs (efeitos adversos na motilidade intestinal e cicatrização anastomótica)

• Cateter epidural removido pelo serviço de dor da anestesia no 3º – 4º dia pós-op
• Medicação básica: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, também combinável, p.ex., Novalgin fixo e conforme necessário Paracetamol até 3x/dia
• Administração de Novalgin: 1g Novalgin em 100 ml solução NaCl por 10 minutos como infusão i.v., ou 1 g como comprimido oral ou 30-40 gotas Novalgin oralmente
• Administração de Paracetamol: 1g i.v. por 15 minutos a cada 8h, ou 1g supositório a cada 8h retal (Cuidado: considere a altura da anastomose), ou 1g como comprimidos orais

Cuidado: A medicação básica deve ser adaptada ao paciente (idade, alergias, função renal).

• Medicação conforme necessário: Para VAS >= 4 conforme necessário Piritramida 7,5 mg como infusão i.v. ou s.c., ou 5 mg Oxigesic agudo
• Se a dor persistir pós-op >= 4, administração de um opioide de liberação sustentada (p.ex., Targin 10/5 2x/dia)

Nota: Se a dor ocorrer apenas durante a mobilização, uma medicação conforme necessário deve ser administrada 20 minutos antes da mobilização.

 Nota: Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática e considere a abordagem escalonada da OMS.

• Alta: A partir do 5º dia pós-operatório em diante
• Atestado médico: Individualmente – dependendo do grau de recuperação e tipo de trabalho, p.ex., trabalho de escritório após 3 semanas pós-op, trabalho físico após 4 semanas pós-op 
• Conselho tumoral interdisciplinar para determinar procedimentos adicionais
• Tratamento de seguimento:
  • Quimioterapia adjuvante para câncer de cólon deve ser iniciada o mais cedo possível após cirurgia bem-sucedida se indicada. 
  • De acordo com a diretriz AWMF, a terapia adjuvante deve ser realizada a partir do estágio UICC III e pode ser realizada a partir do estágio UICC II. 
  • Certas constelações de risco são definidas nas quais a terapia adjuvante também deve ser realizada no estágio II. Estas incluem: T4, perfuração tumoral/rasgo intraoperatório, cirurgia de emergência, poucos linfonodos. 
  • No estágio II com instabilidade de microssatélites, a terapia adjuvante deve ser omitida. 
  • No estágio III, uma terapia adjuvante contendo oxaliplatina deve ser usada (FOLFOX4, mod. FOLFOX6, CAPOX/XELOX)
  • No estágio II e com contraindicações à oxaliplatina, monoterapia com fluoropirimidinas é recomendada.
  • Para baixo risco (T1-T3, N1), uma duração de três meses é recomendada.
  • Para alto risco (T4 ou N2), a terapia deve ser conduzida por 6 meses.
• Relatório médico: O relatório médico deve incluir informações sobre: diagnóstico, terapia, curso, histologia, comorbidades, medicação atual, decisão do conselho tumoral com tratamento de seguimento pretendido, nota sobre informar o paciente sobre a malignidade da doença e procedimento adicional, continuação da profilaxia de TEV, nutrição pós-operatória (evitar comida pesada por 4-6 semanas)
• Reabilitação: Registrar através do serviço social
• Notificação ao registro de câncer

Lista de verificação de ressecção sigmoide Xi até o acoplamento

• Incisão no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress
• Pneumoperitônio
• Marcação da linha e pontos para trocartes
• Inserção de 4 trocartes Xi a 8 cm de distância
• Inserção da câmera manualmente após inserir o primeiro trocater e inserção dos outros sob visão
• Trocater de câmera 12 mm com manga redutora no 3 ou possivelmente 4
• Trocater assistente no meio do abdome direito
• Posicionamento: 10° Trendelenburg, 10° inclinação à direita
• Acoplar braço da câmera + inserir câmera
• Direcionamento
• Acoplar 3 braços adicionais
• Braços sempre a uma largura de punho de distância
• Verificar o centro remoto
• Inserção de instrumentos e introdução na anatomia alvo (1: cranial esquerdo: ponta para cima, 2: pinça bipolar, 4: tesoura monopolar caudal direita/selador de vasos, 3: câmera/grampeador
• Liberação de ar
• Mudar para o console