Gestão perioperatória - Ressecção sigmoide, oncológica, assistida roboticamente com abordagem medial para lateral

• Neoplasia maligna histologicamente confirmada do terço médio e distal do cólon sigmoide
• Adenoma endoscopicamente não ressecável ou incompletamente ressecável no cólon sigmoide com neoplasia intraepitelial de alto grau
• Qualquer massa tumoral no cólon sigmoide com alta suspeita de processo maligno, mesmo se a confirmação histológica clara não for alcançada

Na Alemanha, as recomendações para o tratamento do câncer de cólon estão ancoradas na diretriz S3.

Fonte: Diretriz S3 Carcinoma Colorretal (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 Carcinoma Colorretal. Status: 30.11.2017. válido até 29.11.2022, acessado em: 22.05.2022)

Nota:

A ressecção endoscópica é suficiente se a histologia confirmar uma situação R0 em um tumor pT1 de baixo risco (infiltração submucosa < 1000 μm, graduação G1 ou G2, ausência de invasão linfática (L0). Em situações de alto risco, deve ser realizada uma ressecção oncológica cirúrgica com remoção das áreas de drenagem linfática anatômica.

A profundidade de penetração na submucosa até 1000μm (sm1 e sm2) está associada a metástase em linfonodos em 0–6% dos pacientes. Em tumores sm3 (>1000μm de invasão submucosa), essa taxa já é de 20% dos casos.

As contraindicações gerais para procedimentos robóticos baseiam-se nas contraindicações gerais para procedimentos minimamente invasivos. Isso inclui:

• Contraindicações para a criação de um pneumoperitônio, p.ex., 
  • devido a doença sistêmica grave, 
  • ou um íleo manifesto com distensão intestinal maciça
  • todas as situações clínicas com síndrome do compartimento abdominal
  • Adesões graves (abdome hostil)

Além disso, contraindicações relativas devem ser consideradas, onde a otimização pré-operatória pode ser possível, como:

• Transtornos graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensão portal pronunciada com caput medusae

• Estadiamento
  • Colonoscopia completa
    •  Padrão ouro no diagnóstico de carcinoma colorretal
    • para diagnósticos de localização e confirmação histológica e para excluir um segundo carcinoma (aproximadamente 5% dos casos)
    • Se o cólon inteiro não for visível colonoscopicamente, uma colonografia por TC ou RM pode ser usada como suplemento 
    • Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento incontrolável colonoscopicamente): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para excluir um carcinoma duplo síncrono 
  • Prova histopatológica de malignidade
  • CEA

Nota: Outros marcadores tumorais como CA 19-9, CA 125 são discutidos, mas sem endosso positivo da diretriz  

• Raio-X de tórax em 2 planos
• Ultrassonografia do abdome
• Possivelmente CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de metástase hepática
• Possivelmente RM do fígado em caso de suspeita de metástase hepática

Nota: Embora a diretriz S3 considere uma TC de abdome ou TC tórax-abdome como não necessária, ela é realizada na maioria das clínicas. Ela serve não apenas para a detecção de metástases hepáticas, mas também para a avaliação do tumor primário, possivelmente linfonodos aumentados, e a avaliação da relação espacial do cólon portador de tumor com outras estruturas, como os ureteres e seu curso.

• Diagnósticos Ambientais Pré-operatórios Adicionais
  • Exame clínico
  • Exames laboratoriais (rotina cirúrgica: hemograma completo, PCR, eletrólitos, glicemia, coagulação, função renal, função hepática, bilirrubina, tipo sanguíneo) + possivelmente 2 unidades de concentrado de hemácias dependendo do padrão da clínica
  • ECG
  • Diagnósticos de função pulmonar se o histórico indicar
  • Gasometria arterial em DPOC
  • Ecocardiograma com FE em caso de suspeita de insuficiência cardíaca

Cuidado: Após a conclusão dos diagnósticos, a fase terapêutica de cada carcinoma colorretal começa com a apresentação em uma conferência interdisciplinar de tumores para determinar ações adicionais. 

• Preparação Pré-Operatória na Enfermaria
  • Exercícios respiratórios: a partir do dia da admissão para profilaxia de pneumonia
  • Higiene pessoal: banho na noite anterior (antissépticos)
  • Depilação: dos mamilos à área genital
  • Cuidados com AP: se necessário, marcar à prova d'água
  • Pré-medicação pela anestesia: se não houver contraindicação, sempre cateter epidural
  • Em caso de condição geral reduzida e estado nutricional, adicionalmente solução de nutrição enteral de alto teor calórico
  • (3 dias pré-operatório)
  • Profilaxia de trombose
  • Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais sugerem irrigação intestinal anterógrada com administração síncrona de antibióticos tópicos.
  • Na manhã da cirurgia, enema duplo.
  • Profilaxia de trombose (geralmente "Clexane 40"), meias de compressão

Nota: Revisão pré-operatória e ajuste da terapia anticoagulante:

• A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada.
• Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes.
• Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7-10 dias sob controle de INR.
• DOAC (anticoagulantes orais diretos) devem ser pausados 2-3 dias pré-operatório
• Sempre, se necessário, após consulta com o cardiologista tratante

Ponte:

• Para antagonistas da vitamina K, ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
• Para DOACs, devido à meia-vida curta, a ponte geralmente pode ser omitida. Em caso de risco muito alto de oclusão/insulto: ponte em condições hospitalares com UFH
• Preparação Pré-Operatória na Sala de Cirurgia
  • Inserção de um cateter urinário
  • Colocação de cateter epidural
  • Colocação de cateter venoso central: geralmente durante a indução da anestesia.
  • Possivelmente acesso arterial durante a indução
  • Antibióticos perioperatórios com, por exemplo, Unacid

Pontos Importantes de Informação:

• Indicação, procedimento cirúrgico planejado, cuidados pós-operatórios, alternativas possíveis
• Sangramento/sangramento pós-operatório com administração de sangue doador
• Inserção de dreno, inserção de cateter
• Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
• Vazamento anastomótico com peritonite local ou generalizada e sepse resultante, reoperação, tratamento de abdome aberto, ressecção de descontinuidade, criação de uma ileostomia protetora
• Formação de abscesso intra-abdominal requerendo medidas intervencionistas ou cirúrgicas
• Infecção da ferida
• Deiscência
• Hérnia incisional/hérnia de trocarte
• Recorrência tumoral
• Lesão ao ureter esquerdo, vasos ilíacos, bexiga, baço, rim, pâncreas, intestino delgado, outras seções do cólon
• Lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador
• Necessidade de extensão cirúrgica
• Possibilidade/necessidade de criar um estoma (ileostomia protetora vs. estoma terminal como cenário de pior caso)
• Conversão para uma laparotomia
• Mudança nos hábitos intestinais
• Ao entrar na pelve: impotência em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão aos nervos hipogástricos inferiores, lesão aos genitais internos em mulheres

• Anestesia por intubação
• Colocação de cateter epidural para terapia de dor pós-operatória
• Possivelmente Bloqueio TAP (Bloqueio do Plano do Transverso Abdominal): Técnica de anestesia local regional da parede abdominal anterolateral: o anestésico local é injetado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome.
• dois acessos periféricos com evitação de um cateter venoso central (preferido)
• em caso de fatores de risco cardíaco: acesso arterial