Hybrid-NOTES – Résection sigmoïdienne

Création du pneumopéritoine par ponction de la cavité abdominale en sous-costal gauche avec l'aiguille de Veress.

Mise en place du premier trocart (5 mm) avec un mandrin mousse environ 3 cm en position craniale par rapport à l'ombilic. Après une inspection d'orientation de la cavité abdominale, trois autres trocarts de 5 mm sont introduits sous contrôle visuel (optique de 5 mm) dans l'abdomen moyen latéral gauche ainsi que dans l'abdomen moyen droit. Enfin, le quatrième trocart est placé en position sus-pubienne.

Astuce :

Avant chaque incision, la peau est infiltrée avec un anesthésique local.

Incision prudente du péritoine en position médiale par rapport à la veine mésentérique inférieure et dissection par plans, le plus souvent mousse, du mésocôlon et du côlon descendant depuis le fascia de Gerota, de médial vers latéral gauche jusqu'à la paroi abdominale, après avoir identifié le plan de dissection correct.

Astuce :

Lors de la dissection, les petits vaisseaux doivent tous être dirigés vers l'arrière (dorsalement).

En position caudale par rapport au bord inférieur du pancréas, la veine mésentérique est d'abord scellée à plusieurs reprises au niveau central et périphérique au bord méso ainsi créé à l'aide de « clips virtuels », puis sectionnée. Ensuite, préparation directement le long du péritoine en direction crâniale, afin d'accéder à la bourse omentale en avant de la face antérieure du pancréas sans lésion de la capsule. En déployant la bourse et la cavité initialement préparée en avant du fascia de Gerota, les adhérences restantes au pancréas sont délicatement libérées en direction de l'angle colique gauche.

Pour la mobilisation complète de l'angle colique gauche, le grand omentum est disséqué du côlon transverse en respectant les plans anatomiques, en partant du milieu vers la gauche, ce qui permet également d'ouvrir la bourse omentale à cet endroit. On procède ensuite à la section du ligament splénocolique ainsi que des dernières connexions pancréaticocoliques. Après cela, l'angle colique gauche est détaché de toutes les structures dorsales tout en préservant son méso et donc sa vascularisation, ce qui crée les conditions pour un segment de résection suffisamment long ainsi qu'une anastomose sans tension.

La mobilisation du mésocôlon descendant est maintenant poursuivie en direction caudale et le péritoine de la base du mésosigmoïde du côté droit est incisé afin d'exposer et d'identifier clairement l'artère mésentérique inférieure par voie dorsale, après une dissection respectant les plans anatomiques, le plus souvent mousse. Elle est sectionnée entre clips à l'aide de l'instrument de scellement Bowa, à distance de son origine, tout en préservant de manière sûre le plexus hypogastrique.