Hybrid-NOTES - Ressecção do Sigmoide

Criação de pneumoperitônio por punção da cavidade abdominal subcostal à esquerda com a agulha de Veress.

Colocação do primeiro trocater (5mm) com obturador rombo aproximadamente 3 cm cranial ao umbigo. Após uma inspeção orientadora da cavidade abdominal, três trocares adicionais de 5mm são introduzidos sob visão (óptica de 5mm) no meio-abdômen lateral esquerdo e no meio-abdômen direito. Finalmente, o quarto trocater é colocado suprapúbico.

Dica:

Antes de cada incisão, a pele é infiltrada com um anestésico local.

Incisão cuidadosa do peritônio medial à veia mesentérica inferior e dissecção camada por camada, principalmente romba, do mesocólon e cólon descendente da fáscia de Gerota de medial para lateral esquerdo até a parede abdominal, após identificar o plano de dissecção correto.

Dica:

Os pequenos vasos devem ser todos direcionados dorsalmente durante a dissecção.

Caudal à borda inferior do pâncreas, a veia mesentérica é inicialmente selada múltiplas vezes central e perifericamente com os chamados "virtual clips" e então transectada. Em seguida, preparação diretamente ao longo do peritônio cranialmente para alcançar a bolsa omental ventral à superfície anterior do pâncreas sem lesão da cápsula. Ao abrir a bolsa e a cavidade inicialmente preparada ventral à fáscia de Gerota, as adesões restantes ao pâncreas são cuidadosamente liberadas em direção à flexura esquerda.

Para a mobilização completa da flexura esquerda, o omento maior é dissecado do cólon transverso começando do meio em direção à esquerda, abrindo assim a bolsa omental. Segue-se a transecção do ligamento esplenocólico e das últimas conexões pancreaticocólicas. Subsequentemente, a flexura colônica esquerda é destacada de todas as estruturas dorsais, preservando seu mesentério e, assim, seu suprimento sanguíneo, criando as condições para uma ressecção adequadamente longa e uma anastomose sem tensão.

A mobilização do mesocólon descendente é agora continuada caudalmente, e o peritônio da base do mesosigmoide direito é inciso para expor e identificar claramente a artéria mesentérica inferior do lado dorsal através de dissecção apropriada à camada, principalmente romba. Ela é transeccionada entre clipes com o instrumento de selagem Bowa distalmente, garantindo a preservação segura do plexo hipogástrico.

Em seguida, as aderências embrionárias e pós-inflamatórias do cólon sigmoide, bem como a prega peritoneal da calha paracólica esquerda, são liberadas, mobilizando assim completamente o hemicólon esquerdo da parede abdominal lateral. O ureter esquerdo não é desnudado no processo, mas é claramente identificado e cuidadosamente preservado.

As pregas de reflexão peritoneal lateral do reto são incisadas em ambos os lados, e o mesosigmoide e o mesorreto superior são dissecados em camadas enquanto se preserva o plexo nervoso autônomo dorsal. Neste caso, as aderências pós-inflamatórias ao ovário esquerdo devem ser seccionadas. Na área do local de transecção distal planejado, o reto é esqueletizado circunferencialmente.

Nota:

A preparação deve se estender distalmente além da zona de alta pressão da junção retossigmoide (marcada pelo desaparecimento das apêndices epiploicas e das tênias).