Gestão perioperatória - Hybrid-NOTES - Ressecção do Sigmoide

NOTES ("cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural") tem o potencial de otimizar ainda mais as cirurgias minimamente invasivas.

A maioria dos procedimentos NOTES ("cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural") são procedimentos transvaginais.

A abordagem transvaginal para a cavidade abdominal tem sido rotineiramente usada por colegas ginecológicos há muito tempo. Instrumentos são introduzidos na cavidade abdominal sob visão via colpotomia. Devido à elasticidade da parede vaginal, instrumentos com diâmetro maior também podem ser introduzidos, e amostras maiores podem ser removidas.

Procedimentos NOTES verdadeiros são considerados experimentais, enquanto o procedimento híbrido apresentado aqui, com remoção transvaginal de amostra e preparação de anastomose intracorpórea, foi incluído na diretriz Sk2 Doença Diverticular/Diverticulite da Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS) e da Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV).

A preparação sigmoide laparoscópica intra-abdominal requer acesso adicional através da parede abdominal, que no exemplo é ainda mais minimizado usando trocartes de 5mm e uma ótica de 5mm.

Comparado à cirurgia laparoscópica convencional, espera-se menos dor, menos infecções de feridas e hérnias. O resultado cosmético é melhor em qualquer caso.

No presente caso, a ressecção sigmoide em técnica NOTES híbrida é indicada por uma diverticulite sigmoide estenosante.

• Contraindicações gerais para procedimentos laparoscópicos (ex.: intolerância ao pneumoperitônio, posicionamento extremo ou presença de íleo).
• Peritonite generalizada
• Cirurgias abdominais prévias ou aderências não são contraindicações para uma abordagem laparoscópica em si, mas podem justificar a conversão para um procedimento aberto.

Diagnósticos de Emergência

• Exame clínico: Uma constelação de sintomas típica quase patognomônica para diverticulite inclui idade >50, episódios anteriores, dor aumentada com movimento, localização e sensibilidade no abdome inferior esquerdo DD síndrome do intestino irritável.
• Testes laboratoriais (marcadores inflamatórios), acompanhamento dentro de 48 horas, pois os valores inflamatórios em cursos complicados aumentam mais tarde.
• Imagem: Técnicas de imagem (US, TC) são cruciais e indispensáveis para diagnosticar a doença diverticular. A sonografia é equivalente à TC, portanto é a primeira escolha em imagem. Em casos de discrepância ou representação inadequada de US, TC do abdome com aplicação de contraste retal.

Diagnósticos Adicionais para Cirurgia Eletiva

• Colonoscopia completa: Não requerida para diagnosticar diverticulite, mas altamente recomendada antes da ressecção sigmoide eletiva para excluir outros achados relevantes. Exame precoce (12-24 horas) em sangramento diverticular para localização do sangramento e possível tratamento intervencionista.
• Manometria esfincteriana opcional
• TC pneumocólon em caso de colonoscopia frustrante/impossível

• lavagem intestinal ortógrada
• depilação da parede abdominal
• marcação do local ideal para um estoma potencial na parede abdominal

na sala de cirurgia:

• inserção de um cateter de demora
• profilaxia antibiótica de dose única (ex.: cefalosporina de 2ª geração + metronidazol)
• posicionamento de teste após fixação dos suportes

• Sangramento/sangramento pós-operatório com administração de sangue doador e possivelmente revisão cirúrgica
• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada levando a sepse, reoperação, ressecção de descontinuidade e criação de um estoma.
• Formação de abscesso intra-abdominal
• Lesão no ureter esquerdo, vasos ilíacos, baço, rim, pâncreas
• Complicações específicas do acesso transvaginal, como lesão no reto/bexiga/anexos durante a inserção do trocar/saco de recuperação ou bainha protetora
• Criação primária de ileostomia protetora ou ressecção de descontinuidade primária
• Conversão
• Alteração nos hábitos intestinais
• Hérnia de trocar
• Risco de lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador