NOTES ("cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural") é uma técnica de cirurgia minimamente invasiva que utiliza apenas aberturas naturais do corpo, como a boca, vagina ou reto, como portal para o interior do corpo, a fim de reduzir o trauma de acesso. Quando a técnica NOTES é combinada com outros métodos (por exemplo, NOTES + laparoscopia clássica ou SILS), é referida como técnica Hybrid-NOTES ou NOSE ("extração de amostra por orifício natural"), onde apenas etapas cirúrgicas individuais são realizadas via acesso NOTES, como a inserção de um dispositivo de grampeamento ou a remoção de uma amostra. Caso contrário, o procedimento na técnica híbrida é realizado como de costume na laparoscopia convencional. As principais vantagens de ambas as técnicas são a redução da dor pós-operatória, recuperação mais rápida, menos complicações de feridas e hérnias incisionais [4, 10, 12, 14].
O termo NOTES foi cunhado por Antonie Kallo de Baltimore em 2004 para uma peritoneoscopia transgástrica [6]. A primeira colecistectomia transvaginal em humanos foi publicada como um relato de caso em 2007 [11]. No mesmo ano, Zornig et al. descreveram a primeira colecistectomia transvaginal com instrumentação rígida em técnica hybrid NOTES na Alemanha [16] e relataram uma série de 20 pacientes no ano seguinte [15]. A primeira sigmoidectomia NOTES foi realizada em 2007 por Whiteford et al. em um modelo de cadáver [13]. Em 2009, Leroy et al. relataram uma sigmoidectomia NOTES combinada transgástrica e transanal em um porco que sobreviveu ao procedimento [9].
Bancos de Dados NOTES
A cirurgia NOTES, que requer apenas uma curva de aprendizado superficial para laparoscopistas experientes, evoluiu de modelos animais para aplicação clínica em poucos anos. Bancos de dados online, como o "Registro Alemão para Cirurgia Endoscópica Transluminal por Orifício Natural (GNR)" ou o "Registro Clínico EURO-NOTES para Cirurgia Endoscópica Transluminal por Orifício Natural (ECR)" [1], foram estabelecidos, onde clínicas podem inserir seus resultados e contribuir para a implementação segura das técnicas NOTES. O registro nacional NOTES da Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV) inclui atualmente 4270 pacientes (em 14.01.2017).
Técnica NOTES Transgástrica e Transvaginal
A técnica NOTES transgástrica foi abandonada. As razões incluem problemas com a manutenção do pneumoperitônio e a remoção de amostras maiores através do esôfago. O fechamento seguro da gastrostomia, que está associado a uma morbidade potencialmente alta, é particularmente problemático [2]. Em uma revisão da literatura de 2012, Coomber et al. relataram 61 pacientes que foram submetidos a um procedimento transgástrico (35 colecistectomias e 26 apendicectomias). Com 24% após colecistectomia e 21,4% após apendicectomia, a morbidade foi muito acima dos 4-10% após cirurgia laparoscópica clássica [5].
A maioria dos procedimentos NOTES é transvaginal, que, em contraste com os procedimentos transgástricos, tem um perfil de segurança sólido [2]. A colpotomia e a inserção de instrumentos são realizadas sob visão, e procedimentos ginecológicos transvaginais na pequena pelve, que são realizados há mais de 120 anos, mostram que infecções e hérnias são muito raras. A elasticidade da parede vaginal permite a inserção de instrumentos com diâmetro maior, bem como a remoção de amostras maiores [3].
Aspectos Técnicos da Ressecção Sigmoide Hybrid-NOTES
A gama de procedimentos NOTES transvaginais inclui colecistectomia, apendicectomia, nefrectomia, sigmoidectomia e agora também esplenectomias, ressecções hepáticas e gastrectomia em manga na cirurgia de obesidade [5]. De acordo com o registro nacional NOTES da Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV), em 2015, quase 88% dos procedimentos envolviam doenças da vesícula biliar [8].
Embora as ressecções de cólon sejam realizadas com menos frequência usando a técnica NOTES, numerosas clínicas alemãs aplicaram o conceito NOTES à ressecção sigmoide eletiva para diverticulite, hemicolectomias e ressecções retais anteriores para carcinoma colorretal, onde a preparação real é realizada classicamente por laparoscopia ou em técnica SILS, e as amostras são removidas através de aberturas naturais do corpo (transvaginal, menos frequentemente transretal) [8].
Na ressecção sigmoide NOTES, distinguem-se três variantes cirúrgicas:
- Remoção vaginal com preparação de anastomose extracorpórea
- Remoção vaginal com preparação de anastomose intracorpórea
- Remoção transretal com preparação de anastomose intracorpórea
A preparação sigmoide laparoscópica intra-abdominal é a mesma para todas as variantes cirúrgicas.
1. Remoção Vaginal com Preparação de Anastomose Extracorpórea
A preparação de anastomose extracorpórea requer luxação transvaginal do cólon, tornando obrigatória a mobilização completa da flexura cólica esquerda. Usando um grampeador linear introduzido transvaginalmente, o reto é seccionado, e a amostra ressecada é luxada transvaginalmente usando uma pinça. Na margem de ressecção proximal do cólon descendente, a arcada marginal é ligada, e o cólon é seccionado após a aplicação de uma pinça de bolsa. A placa de pressão é amarrada com uma sutura de bolsa, e o cólon descendente é reposicionado intra-abdominalmente. Após o fechamento da colpotomia, a descendorectostomia mecânica é realizada da maneira usual.
2. Remoção Vaginal com Preparação de Anastomose Intracorpórea
A mobilização da flexura esquerda é realizada apenas se necessário. Após a preparação sigmoide, o reto é seccionado como na variante mencionada. Após a seção intracorpórea da arcada marginal do cólon descendente, o cólon é aberto ligeiramente distal à margem de ressecção planejada antimesentericamente, e a placa de pressão introduzida transvaginalmente é posicionada intraluminar com o espigão primeiro. O espigão é executado antimesentericamente cerca de 5 a 7 cm antes da linha de ressecção planejada. O cólon é seccionado logo distal à placa de pressão usando um grampeador linear introduzido transvaginalmente. Após a remoção da amostra e o fechamento da colpotomia, a descendorectostomia lado-a-fim é realizada.
3. Remoção Transretal com Preparação de Anastomose Intracorpórea
A mobilização padrão da flexura esquerda não é obrigatória nesta variante. Um trocar de 12 mm no abdome inferior direito é necessário como acesso para o grampeador. O reto é aberto cerca de 2 cm proximal à linha de ressecção pretendida usando tesouras antes que a placa de pressão introduzida transanalmente seja avançada para a cavidade abdominal livre com uma pinça de apreensão. A placa é introduzida no cólon descendente como descrito no item 2. Após a seção do cólon descendente com grampeador, a amostra ressecada é extraída transretalmente. O reto aberto é fechado com o grampeador. O segmento seccionado de 1 a 2 cm de largura é depositado em uma bolsa de recuperação e extraído da cavidade abdominal via acesso do trocar de 12 mm. Após o fechamento do acesso do trocar, a descendorectostomia lado-a-fim é realizada.
Significado das Técnicas NOTES na Ressecção Sigmoide Eletiva
A diretriz conjunta Sk2 sobre doença diverticular/diverticulite da Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS) e da Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV) de 2014 avalia as técnicas NOTES na ressecção sigmoide eletiva da seguinte forma [7]:
Técnicas de porta única, NOS e NOTES na ressecção sigmoide para doença diverticular são documentadas em termos de sua viabilidade técnica. O significado dessas técnicas em comparação com as técnicas laparoscópicas é incerto e deve ser investigado em estudos clínicos.
Força do consenso: Consenso forte
Estudos comparativos em um alto nível de evidência não estão disponíveis, portanto, uma avaliação comparativa adequada das diferentes técnicas não é possível aqui. No entanto, é geralmente aceito que novas técnicas devem ser testadas em estudos clínicos, idealmente em comparação com técnicas laparoscópicas convencionais […].