La NOTES (« natural orifice transluminal endoscopic surgery ») est une technique de chirurgie mini-invasive qui utilise exclusivement les orifices naturels du corps tels que la bouche, le vagin ou le rectum comme portail vers l'intérieur du corps afin de réduire le traumatisme d'abord. Lorsque la technique NOTES est combinée à d'autres méthodes (par ex. NOTES + laparoscopie classique ou SILS), on parle de technique hybride NOTES ou de NOSE (« natural orifice specimen extraction »), où seules certaines étapes chirurgicales sont réalisées via l'abord NOTES, comme par exemple l'introduction d'une agrafeuse ou l'extraction d'une pièce opératoire. Pour le reste, dans la technique hybride, l'intervention se déroule comme il est d'usage en laparoscopie conventionnelle. Les principaux avantages des deux techniques résident dans une réduction des douleurs postopératoires, une convalescence plus rapide, moins de complications de plaie et d'éventrations [4, 10, 12, 14].
Le terme NOTES a été inventé par Antonie Kallo, de Baltimore, en 2004 pour désigner une péritonéoscopie transgastrique [6]. La première cholécystectomie transvaginale chez l'homme a été publiée sous forme de cas clinique en 2007 [11]. La même année, Zornig et al. ont décrit la première cholécystectomie transvaginale avec instrumentation rigide en technique NOTES hybride en Allemagne [16] et ont rapporté dès l'année suivante une série de 20 patientes [15]. La première sigmoïdectomie NOTES a été réalisée en 2007 par Whiteford et al. sur un modèle cadavérique [13]. En 2009, Leroy et al. ont rapporté une sigmoïdectomie NOTES combinée transgastrique et transanale chez un porc ayant survécu à l'intervention [9].
Bases de données NOTES
La chirurgie NOTES, dont l'apprentissage n'exige qu'une courbe d'apprentissage peu prononcée pour les laparoscopistes expérimentés, s'est développée en quelques années des modèles animaux à l'application clinique. Des bases de données en ligne ont été mises en place, telles que le « German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR) » ou l'« EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR) » [1], dans lesquelles les cliniques peuvent saisir leurs résultats et contribuer à la mise en œuvre sûre des techniques NOTES. Le registre national NOTES de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale (DGAV) comprend actuellement 4270 patients (au 14.01.2017).
Technique NOTES transgastrique et transvaginale
La technique NOTES transgastrique a désormais été abandonnée. Les raisons en sont notamment les problèmes de maintien du pneumopéritoine et de l'extraction de pièces opératoires volumineuses par l'œsophage. La fermeture sûre de la gastrostomie, qui est associée à une morbidité potentiellement élevée, s'avère particulièrement problématique [2]. Dans une revue de la littérature de 2012, Coomber et al. ont rapporté 61 patients ayant subi une intervention transgastrique (35 cholécystectomies et 26 appendicectomies). Avec 24 % après cholécystectomie et 21,4 % après appendicectomie, la morbidité était bien supérieure aux 4 à 10 % observés après une chirurgie laparoscopique classique [5].
La grande majorité des interventions NOTES sont des procédures transvaginales qui, contrairement aux interventions transgastriques, présentent un profil de sécurité solide [2]. La colpotomie et l'introduction des instruments se font sous contrôle visuel, et les interventions gynécologiques transvaginales du petit bassin, pratiquées depuis plus de 120 ans, montrent que les infections et les hernies surviennent très rarement. L'extensibilité de la paroi vaginale permet l'introduction d'instruments de travail de plus grand diamètre ainsi que l'extraction de pièces opératoires plus volumineuses [3].
Aspects techniques de la résection sigmoïdienne Hybrid-NOTES
Le spectre des interventions NOTES transvaginales comprend la cholécystectomie, l'appendicectomie, la néphrectomie, la sigmoïdectomie, et désormais également les splénectomies, les résections hépatiques et la sleeve-gastrectomie en chirurgie de l'obésité [5]. Selon le registre national NOTES de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale (DGAV), en 2015, près de 88 % des interventions concernaient des maladies de la vésicule biliaire [8].
Même si les résections coliques sont plus rarement réalisées selon la technique NOTES, de nombreuses cliniques allemandes ont transposé le concept NOTES à la résection sigmoïdienne élective pour diverticulite, aux hémicolectomies et aux résections rectales antérieures pour le carcinome colorectal, la préparation proprement dite étant réalisée de manière classique par laparoscopie ou en technique SILS, et les pièces opératoires étant extraites par des orifices naturels du corps (transvaginal, plus rarement transrectal) [8].
Dans la résection sigmoïdienne NOTES, on distingue trois variantes opératoires :
- Extraction vaginale avec préparation extracorporelle de l'anastomose
- Extraction vaginale avec préparation intracorporelle de l'anastomose
- Extraction transrectale avec préparation intracorporelle de l'anastomose
La préparation sigmoïdienne intra-abdominale et laparoscopique est identique dans toutes les variantes opératoires.
1. Extraction vaginale avec préparation extracorporelle de l'anastomose
La préparation extracorporelle de l'anastomose nécessite une luxation transvaginale du côlon, raison pour laquelle la mobilisation complète de l'angle colique gauche est obligatoire. À l'aide d'une agrafeuse linéaire introduite par voie transvaginale, le rectum est sectionné et la pièce à réséquer est luxée par voie transvaginale au moyen d'une pince à cœur (pince porte-tampon). Au niveau de la limite de résection proximale du côlon descendant, l'arcade marginale est ligaturée et le côlon est sectionné après application d'une pince à bourse. À l'aide d'une bourse, l'enclume est fixée et le côlon descendant est réintégré dans la cavité abdominale. Après fermeture de la colpotomie, la descendorectostomie mécanique est réalisée de manière habituelle.
2. Extraction vaginale avec préparation intracorporelle de l'anastomose
La mobilisation de l'angle gauche n'est réalisée qu'en cas de besoin. Après la préparation sigmoïdienne, la section du rectum est réalisée comme dans la variante précédente. Après section intracorporelle de l'arcade marginale du côlon descendant, le côlon est ouvert du côté antimésentérique légèrement en aval de la limite de résection prévue, et l'enclume introduite par voie transvaginale est positionnée en intraluminal, le mandrin en avant. Le mandrin est extériorisé du côté antimésentérique environ 5 à 7 cm avant la ligne de résection prévue. La section du côlon est réalisée juste en aval de l'enclume au moyen d'une agrafeuse linéaire introduite par voie transvaginale. Après extraction de la pièce opératoire et fermeture de la colpotomie, la descendorectostomie latéro-terminale est réalisée.
3. Extraction transrectale avec préparation intracorporelle de l'anastomose
Une mobilisation standard de l'angle colique gauche n'est pas non plus obligatoire dans cette variante. Un trocart de 12 mm dans le quadrant abdominal inférieur droit est nécessaire comme voie d'accès pour l'agrafeuse. Le rectum est ouvert aux ciseaux environ 2 cm en amont de la ligne de résection prévue, avant que l'enclume introduite par voie transanale ne soit poussée dans la cavité abdominale libre à l'aide d'une pince à préhension. L'enclume est introduite dans le côlon descendant comme décrit au point 2. Après section du côlon descendant à l'agrafeuse, la pièce réséquée est extraite par voie transrectale. Le rectum ouvert est fermé à l'agrafeuse. Le segment sectionné, large de 1 à 2 cm, est déposé dans un sac d'extraction et retiré de la cavité abdominale par la voie d'accès du trocart de 12 mm. Après fermeture de la voie d'accès du trocart, la descendorectostomie latéro-terminale est réalisée.
Place des techniques NOTES dans la résection sigmoïdienne élective
La recommandation commune Sk2 sur la maladie diverticulaire/diverticulite de la Société allemande de gastroentérologie, des maladies digestives et métaboliques (DGVS) et de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale (DGAV) de 2014 évalue les techniques NOTES dans la résection sigmoïdienne élective comme suit [7] :
Les techniques single-port, NOS et NOTES dans la résection sigmoïdienne pour maladie diverticulaire sont documentées quant à leur faisabilité technique. L'importance de ces techniques par rapport aux techniques laparoscopiques n'est pas claire et devrait être étudiée dans des essais cliniques.
Force du consensus : consensus fort
Il n'existe pas d'études comparatives à haut niveau de preuve, de sorte qu'une évaluation comparative adéquate des différentes techniques n'est pas possible ici. En principe, toutefois, les nouvelles techniques devraient être testées dans des essais cliniques, idéalement en comparaison avec les techniques laparoscopiques conventionnelles […].