Prise en charge périopératoire - Résection rectale selon Hartmann

• Diverticulite sigmoïdienne perforée avec péritonite stercorale (Classification of Diverticular Disease (CDD) type 2c2) ou en cas d'immunosuppression
• Carcinome rectal perforé avec péritonite stercorale
• Carcinome (sigmoïdo-)rectal avec incontinence fécale préexistante
• Insuffisance anastomotique postopératoire après résections coliques/rectales avec péritonite stercorale

Dans l'exemple, il s'agit d'un carcinome rectal bas situé avec perforation couverte et abcès. En raison d'une incontinence fécale préexistante, l'indication d'une résection avec discontinuité et moignon de Hartmann bas est posée.

• Comorbidité sévère

Opérabilité limitée, par ex. en raison d'une maladie pulmonaire sévère, d'une insuffisance cardiaque, d'une cirrhose hépatique, etc. ; il convient d'évaluer individuellement si cette comorbidité constitue une contre-indication à l'opération.

• Infiltration du sphincter ou marge de sécurité insuffisante entre le bord inférieur de la tumeur et la marge de résection distale

Dans ce cas, une amputation abdominopérinéale du rectum doit être réalisée.

Laboratoire : NFS, CRP, coagulation, créatinine, électrolytes, groupe sanguin, recherche d'agglutinines irrégulières, éventuellement ACE

En cas de diverticulite sigmoïdienne perforée : TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste i.v. et rectal

En cas de carcinome perforé : TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste i.v. et rectal

En cas de désunion anastomotique postopératoire : TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste i.v. et rectal

En cas de suspicion de carcinome et de fonction sphinctérienne altérée à l'anamnèse :

• Examen clinique incluant le toucher rectal. Celui-ci permet déjà, en cas de tumeur rectale, d'évaluer la hauteur de la tumeur et sa mobilité par rapport aux structures environnantes.
• Rectoscopie rigide pour déterminer la distance entre le bord inférieur de la tumeur et la ligne anocutanée ;
• Coloscopie avec biopsies pour confirmation histologique (obligatoire) Remarque : Si une coloscopie n'est pas réalisable en préopératoire en raison d'une sténose infranchissable, elle devra être réalisée 3 à 6 mois après l'intervention.
• TDM abdominale/thoracique, IRM pelvienne pour le bilan d'extension, éventuellement échoendoscopie, IRM hépatique ou échographie hépatique avec produit de contraste
• Mesure de la fonction sphinctérienne (cliniquement et/ou par manométrie) pour objectiver la fonction sphinctérienne

Dans les situations d'urgence (perforation), la phase préopératoire doit être la plus courte possible, car le délai jusqu'à la prise en charge chirurgicale conditionne de manière déterminante la létalité de l'intervention.

Instauration précoce d'une antibiothérapie (en cas de perforation, immédiatement après le diagnostic) ; choix individualisé des antibiotiques en fonction de facteurs endogènes (p. ex. immunosuppression) et prédisposants (p. ex. péritonite stercorale postopératoire ; « second hit »)

En cas de chirurgie élective :

• • Information écrite du patient
  • Clarification de l'opérabilité, le cas échéant recours à d'autres services spécialisés pour une évaluation consultative de l'opérabilité.
  • Consultation anesthésiologique
  • Entretien d'information concernant les soins de stomie et marquage d'un site de passage de la stomie
  • Rasage de la zone opératoire
  • Mise à disposition de concentrés sanguins

• Infection de la plaie/abcès intra-abdominal/infection
• Hémorragie postopératoire
• Thrombose/embolie
• Lésion des structures intra-abdominales, en particulier de l'uretère, de la rate
• Trouble de la fonction vésicale et sexuelle
• Restriction de la continence fécale en cas de rétablissement de continuité prévu
• Le cas échéant, discussion et documentation d'une éventuelle extension de l'intervention selon les constatations (p. ex. vers une amputation abdominopérinéale du rectum en cas de carcinome situé très bas)