La diverticulite est une inflammation aiguë et primaire des pseudodiverticules du côlon et des structures des tissus mous environnants, qui peut entraîner de très graves complications abdominales et septiques.
En cas de suspicion clinique de diverticulite aiguë, l'objectif du diagnostic est de classifier la maladie afin de pouvoir formuler des recommandations thérapeutiques adaptées au type. Cela est nécessaire car les options de traitement de la diverticulite sigmoïdienne vont de la simple surveillance à l'intervention chirurgicale d'urgence immédiate.
L'indication d'une intervention chirurgicale dépend de la sévérité de la diverticulite, de la probabilité de récidive, de la gêne subjective des patients, ainsi que des comorbidités et de la médication. La réponse à une tentative de traitement conservateur doit également être prise en compte.
Diverticulite aiguë non compliquée
En présence de signes typiques de diverticulite, y compris des modifications des valeurs de laboratoire, mais sans indices de complications (phlegmon, abcès, fistules ou perforation) à l'imagerie diagnostique, il s'agit d'une diverticulite aiguë non compliquée. Elle doit être traitée en premier lieu de manière conservatrice sous surveillance clinique étroite, car la majorité des patients ainsi traités deviennent à nouveau asymptomatiques en peu de temps [13, 14, 29, 45] et le risque de récidive est globalement faible. Il n'existe donc aucune indication d'une intervention d'intervalle élective dans de tels cas [13, 36, 43].
En cas de persistance des symptômes ou d'évolution progressive du tableau clinique malgré un traitement adéquat de la diverticulite non compliquée, il est recommandé de répéter rapidement le diagnostic initial, y compris l'imagerie, afin de détecter des complications non reconnues ou nouvellement apparues et d'adapter le traitement aux recommandations relatives à la diverticulite compliquée.
Un traitement antibiotique en cas de diverticulite aiguë non compliquée n'est pas obligatoire, mais il est recommandé selon la directive S2k actuelle sur la maladie diverticulaire/la diverticulite [34] pour les patients présentant des indicateurs de risque de récidives et de complications :
- hypertension artérielle
- maladie rénale chronique
- immunosuppression
- prédisposition allergique
- collagénoses
- vascularites
Dans ce groupe de patients, en fonction du profil de risque, une indication chirurgicale peut exister même en cas de traitement conservateur réussi [2, 9, 10, 19, 49], car la diverticulite après transplantation ou chez les patients immunodéprimés pour d'autres raisons présente une létalité nettement plus élevée, allant jusqu'à 25 %, par rapport à la population générale. Le risque de perforation est en outre multiplié par 2,7 [8].
Le traitement chirurgical en présence d'une diverticulite phlegmoneuse (type 1b) est discuté de manière controversée. Bien qu'une microperforation soit supposée sur le plan physiopathologique dans ces cas [17], seuls quelques patients développent une récidive après un traitement conservateur réussi [29]. Par conséquent, aucune recommandation chirurgicale générale ne peut être formulée pour ce groupe de patients. Cette approche est fixée aussi bien dans la recommandation allemande actuelle que dans les recommandations anglo-américaines et néerlandaises [5, 6, 34, 38].
Une diverticulite aiguë non compliquée sans fièvre, sans leucocytose, sans défense abdominale et sans arrêt du transit, ainsi que sans signe de perforation ou de diverticulite compliquée et avec une CRP seulement légèrement élevée, peut tout à fait être traitée en ambulatoire. Toutefois, une compliance adéquate, un apport oral suffisant en liquides et en aliments ainsi que des contrôles médicaux rapprochés sont des conditions préalables [20, 40]. Il convient de noter de manière critique, concernant les études susmentionnées, que tous les patients inclus ont été traités par antibiotiques.
Diverticulite aiguë compliquée
Les signes d'une diverticulite aiguë compliquée sont la formation d'abcès paracolique ainsi que la perforation libre. En présence d'une perforation libre avec le tableau clinique d'un abdomen aigu, il s'agit d'une situation d'urgence qui nécessite une intervention chirurgicale immédiate [28, 29, 34, 47].
Même si une perforation est exclue et qu'il n'y a cliniquement pas d'abdomen aigu, les patients atteints d'une diverticulite compliquée doivent être traités en hospitalisation, le traitement étant initialement conservateur comme pour la forme non compliquée [6, 11]. Si le succès clinique escompté n'est pas obtenu dans les 72 heures, cela plaide en faveur d'une persistance du foyer inflammatoire, ce qui impose de discuter l'indication d'une résection sigmoïdienne à urgence différée (opération d'intervalle précoce-élective – dans les 48 heures [34]).
Abcès paracoliques, fistules, sténoses
Environ 15 % des patients atteints d'une diverticulite aiguë compliquée présentent une formation d'abcès paracolique à l'imagerie [20]. Pour les abcès > 5 cm, un drainage interventionnel percutané associé à une antibiothérapie peut être réalisé afin d'éviter une intervention chirurgicale d'urgence [12, 17, 44].
Concernant la question de savoir si une opération d'intervalle élective est justifiée après un traitement conservateur réussi d'une diverticulite aiguë compliquée, les données sont lacunaires. Des examens histopathologiques démontrent toutefois qu'après des abcès paracoliques, des modifications structurelles persistantes sont à prévoir [26]. En outre, près de 50 % des personnes concernées développent des complications secondaires et environ 40 % des récidives [3, 4]. Parmi les facteurs de risque de ces états consécutifs après des abcès paracoliques figurent [24]
- antécédents familiaux positifs de diverticulite
- longueur du segment intestinal atteint > 5 cm
- présence d'un abcès rétropéritonéal
Dans ces constellations, une opération d'intervalle élective doit donc être envisagée.
Si des fistules ou des sténoses coliques cliniquement significatives se développent après une thérapie conservatrice réussie, une intervention élective à intervalle est également envisageable. En particulier, les fistules vers le tractus urogénital représentent un risque significatif en raison du danger d'urosepsie et devraient être traitées de manière élective [21, 46].
Diverticulite chronique récidivante
Au cours des dernières décennies, la recommandation de résection sigmoïdienne élective dans la diverticulite chronique récidivante était formulée en fonction du nombre de poussées de la maladie subies : résection après la deuxième poussée [33]. Cette recommandation provient de T. G. Parks en 1969 [37]. Il supposait à tort un risque croissant de complications et un succès décroissant de la thérapie conservatrice après la deuxième poussée. Parks tenait alors compte de données vieilles de plus de 40 ans sur l'évolution spontanée de la diverticulite dans les conditions cliniques de l'époque.
Les données actuelles montrent qu'avec l'augmentation de la fréquence des poussées de la maladie, il ne faut pas s'attendre à une augmentation des complications septiques [34]. Les perforations nécessitant une intervention d'urgence surviennent elles aussi majoritairement comme événement primaire de la diverticulite ou après la première poussée. Une opération prophylactique après la deuxième poussée, comme cela était encore courant il y a quelques années, n'est donc plus justifiée.
L'indication opératoire dans la diverticulite chronique récidivante doit être posée individuellement en tenant compte de
- la symptomatologie
- les facteurs de risque
- l'âge
- la sévérité de la maladie
- les conditions de vie et les comorbidités
[32, 34].
L'objectif essentiel de l'opération dans la diverticulite chronique récidivante est l'élimination des symptômes liés à la maladie. Les bénéfices et les risques doivent donc être soigneusement pesés et les objectifs opératoires clairement définis, car ni les complications septiques, les interventions d'urgence ou les colostomies ne peuvent être évitées, ni la morbidité ou la létalité ne peuvent être réduites par l'intervention.
Hémorragie diverticulaire
Dans la prise en charge de l'hémorragie gastro-intestinale, les possibilités du diagnostic et du traitement endoscopiques sont d'abord épuisées [1, 16, 27, 30, 35]. L'endoscopie d'urgence est ici la mesure de premier choix [23].
En cas d'hémorragie récidivante ou persistante sans source clairement identifiable par endoscopie, une angiographie (éventuellement aussi une angio-TDM) devrait être réalisée à des fins de localisation au moment de l'hémorragie active présumée.
L'indication opératoire résulte d'une hémorragie persistante ne pouvant être maîtrisée par voie endoscopique ou interventionnelle. L'urgence est déterminée par l'état circulatoire, l'intensité de l'hémorragie et le profil de risque préexistant.
Il est impératif de s'efforcer d'obtenir une localisation de l'hémorragie afin de procéder chirurgicalement de manière ciblée. Si la localisation de la source hémorragique n'aboutit pas, on ne peut pas présumer que l'hémorragie provient du sigmoïde. Dans ces cas très rares d'hémorragie non localisable, une colectomie subtotale avec iléorectostomie doit être discutée. Les résections segmentaires « aveugles » du côlon comportent un risque élevé d'hémorragie persistante ou récidivante et ne doivent pas être réalisées [42]. En cas de localisation incertaine, la colectomie subtotale est la procédure de choix [15].
Les hémorragies diverticulaires récidivantes et cliniquement pertinentes (par ex. chute de l'Hb >2 g/dl, choc) sans possibilité de réduction conservatrice du risque d'une nouvelle récidive doivent, en cas de localisation hémorragique connue, être opérées de manière élective précoce après une évaluation individuelle bénéfice-risque [34].
Les patients ayant présenté une hémorragie diverticulaire antérieure spontanément résolutive ou traitée avec succès par voie interventionnelle ne doivent pas être opérés [34].
Moment de l'intervention chirurgicale
L'American Society of Colon and Rectal Surgeons recommande la résection élective 6 à 8 semaines après le début des symptômes [38]. Les recommandations danoises et néerlandaises ne se prononcent pas sur le moment optimal de l'intervention [5, 6]. Les résections réalisées dans l'intervalle sans inflammation après 6 à 8 semaines présentent des taux plus faibles d'insuffisances anastomotiques, de troubles de la cicatrisation et de conversions vers la voie ouverte que les opérations dites « électives précoces » [39].
Aspects techniques de la résection sigmoïdienne
L'objectif de l'intervention élective dans la diverticulite sigmoïdienne est l'ablation complète de l'ensemble du côlon sigmoïde et la réalisation d'une anastomose sans tension dans le rectum supérieur.
Il n'existe aucune corrélation entre le nombre de diverticules résiduels dans le côlon restant et le risque de récidive de diverticulite, raison pour laquelle une extension de la résection n'est pas indiquée [48]. La localisation du plan de résection distal a une influence déterminante sur le taux de récidive : si le plan de résection se situe dans le rectum distal, le risque de récidive peut être réduit de manière significative [7].
La mobilisation de l'angle colique gauche n'est pas obligatoire si le côlon descendant est de longueur suffisante. Afin de minimiser le risque d'insuffisances anastomotiques et de dysfonctions sexuelles, certains auteurs privilégient la préservation de l'artère mésentérique inférieure [25].
L'intervention laparoscopique ou laparoscopiquement assistée est préférable à la résection ouverte, à moins que des raisons impérieuses ne s'y opposent (par ex. souhait du patient, manque d'expertise du chirurgien) [2]. Cela s'applique également aux diverticulites sigmoïdiennes compliquées et récidivantes [25].
En comparaison directe avec la résection sigmoïdienne ouverte dans l'évolution postopératoire à court terme, la résection sigmoïdienne laparoscopique présente une moindre perte sanguine, une récupération plus rapide, une durée d'hospitalisation plus courte, une reprise plus rapide de la motilité intestinale, une morbidité globalement moindre ainsi que des coûts totaux plus faibles [18, 22]. En revanche, en ce qui concerne la qualité de vie et les complications 6 mois après l'opération, la technique laparoscopique ne se révèle pas supérieure [31].