Prise en charge périopératoire - Résection sigmoïdienne, laparoscopique

Selon les recommandations S2k actuelles sur la maladie diverticulaire/diverticulite de la Société allemande de gastro-entérologie, des maladies digestives et métaboliques (DGVS) et de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale (DGAV) de 2013, les indications suivantes de résection sigmoïdienne existent :

• Diverticulite aiguë non compliquée (type 1a et 1b) sans réponse au traitement conservateur
• Après une diverticulite non compliquée traitée avec succès chez des patients présentant des facteurs de risque de récidive et de complications (par ex. transplantation, immunosuppression, glucocorticoïdes systémiques chroniques, collagénoses, diabète sucré, insuffisance rénale chronique), une indication opératoire peut exister.
• Diverticulite aiguë compliquée (type 2a et 2b) sans réponse à un traitement conservateur adéquat (antibiothérapie IV, éventuellement drainage interventionnel d'abcès) -> chirurgie à urgence différée
• Diverticulite compliquée avec macroperforation/abcès (type 2b) traitée avec succès -> chirurgie dans l'intervalle libre de toute inflammation
• Patients présentant des abcès liés à la diverticulite qui ne sont pas drainables par voie interventionnelle ou dont l'état clinique ne répond pas à un traitement conservateur dans les 72 heures.
• Patients présentant une perforation libre et une péritonite en cas de diverticulite aiguë compliquée (type 2c) -> intervention chirurgicale d'urgence
  • Sténose post-diverticulitique avec obstruction du transit des selles nécessitant un traitement -> selon le tableau clinique, urgente, élective précoce ou élective
  • Formations de fistules, notamment en cas de fistules vers les voies urinaires (risque d'urosepsie)
• Diverticulite chronique récidivante non compliquée (type 3b) uniquement après une évaluation minutieuse des risques en fonction des symptômes individuels -> intervention chirurgicale dans l'intervalle sans inflammation
• Hémorragie diverticulaire (type 4)

En cas d'hémorragie diverticulaire clairement localisable, le segment intestinal correspondant doit être réséqué. En cas d'hémorragie diverticulaire du sigmoïde, une résection sigmoïdienne standard doit être réalisée.

• Hémorragie aiguë si elle ne peut être maîtrisée par voie endoscopique/interventionnelle
• Hémorragie récidivante, cliniquement significative, après une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque

L'intervention laparoscopique ou laparoscopiquement assistée est préférable à la résection ouverte. Cela vaut également pour les formes compliquées de diverticulite ainsi que pour les situations d'urgence, dans lesquelles il convient au moins de commencer par une approche mini-invasive. Une expertise appropriée est toutefois requise.

La classification de la diverticulite/maladie diverticulaire valable selon les recommandations actuelles est disponible ici : Classification des recommandations CDD

• Contre-indications générales à une approche laparoscopique (p. ex. intolérance au pneumopéritoine, au positionnement extrême ou présence d'un iléus)
• Péritonite généralisée

Les interventions abdominales antérieures ou les adhérences ne constituent pas en soi une contre-indication à une approche laparoscopique, mais elles peuvent justifier une conversion en procédure ouverte.

Diagnostic en urgence

• Examen clinique
• Examens de laboratoire (paramètres inflammatoires)
• Échographie de l'abdomen
• TDM de l'abdomen (avec administration orale et rectale de produit de contraste)

Diagnostic complémentaire en cas d'intervention élective

• Coloscopie complète
• Éventuellement manométrie sphinctérienne
• Coloscanner (pneumocôlon) en cas de coloscopie infructueuse/impossible

• Lavage intestinal orthograde avec administration d'antibiotiques par voie orale
• Rasage de la paroi abdominale
• Repérage du site optimal pour une éventuelle stomie sur la paroi abdominale

Au bloc opératoire :

• Mise en place d'une sonde vésicale à demeure
• Antibioprophylaxie en dose unique (p. ex. céfotaxime + métronidazole)
• Essai de positionnement après mise en place des supports

• Hémorragie/ hémorragie secondaire avec administration de sang de donneur et, le cas échéant, révision chirurgicale
• Insuffisance anastomotique avec péritonite locale ou généralisée entraînant une septicémie, une réintervention, une résection avec discontinuité ou la création d'une iléostomie de protection
• Formation d'abcès intra-abdominal
• Lésion de l'uretère gauche, des vaisseaux iliaques, des organes génitaux internes (chez la femme), de la vessie, de la rate, du rein, du pancréas
• Réalisation primaire d'une iléostomie de protection ou résection primaire avec discontinuité
• Conversion
• Modification du transit intestinal
• Hernie sur orifice de trocart
• Risque de lésion de l'appareil sphinctérien par l'agrafeuse