Données probantes - Parathyroïdectomie totale avec autotransplantation

Indication et choix de la technique

La parathyroïdectomie totale avec autotransplantation (TPTX+AT) est la technique de référence pour le traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) réfractaire au traitement dans le cadre de l'insuffisance rénale chronique. La parathyroïdectomie subtotale (SPTX) ainsi que la TPTX sans autotransplantation sont considérées comme des alternatives équivalentes. Le choix de la technique dépend de la situation clinique et de la préférence de l'opérateur. En cas de transplantation rénale attendue, l'équilibre « risque de récidive vs hypoparathyroïdie permanente » est souvent pondéré différemment de celui du cas d'une « dialyse permanente ».

En ce qui concerne la problématique des récidives, la TPTX+AT offre l'avantage clinique qu'en cas de récidive dépendante du greffon, seul l'autogreffon de l'avant-bras doit être réséqué et qu'une nouvelle exploration cervicale n'est pas nécessaire.

La KDIGO recommande en 2017 dans une mise à jour des lignes directrices sur le diagnostic, l'évaluation, la prévention et le traitement de la maladie rénale chronique et du trouble minéral et osseux associé (CKD-MBD) une parathyroïdectomie (PTX) chez les patients atteints de MRC (maladie rénale chronique) ≥ stade 3a, dont les valeurs de PTH ne peuvent pas être maintenues dans une fourchette de 2 à 9 fois la limite supérieure de la normale malgré un traitement médicamenteux maximal [7]. Cette recommandation constitue la base de la pose de l'indication du traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie secondaire.

En cas de maladie multiglandulaire familiale, en particulier NEM1, la TPTX+AT est également une technique établie. Les recommandations actuelles sur la NEM1 préconisent une exploration cervicale bilatérale avec identification de toutes les glandes et soit une SPTX (≥3,5 glandes) soit une TPTX+AT [8,9]. Le choix de la technique est ici en outre influencé par le risque accru de récidive et par la nécessité d'une thymectomie associée, voir ci-dessous.

TPTX+AT versus SPTX dans l'hyperparathyroïdie secondaire

Les méta-analyses montrent une efficacité comparable de la TPTX+AT et de la parathyroïdectomie subtotale (SPTX) dans l'HPTS [1-3].

Yuan et al. ont montré dans une méta-analyse de 18 études portant sur 3 656 patients que les deux techniques (SPTX vs TPTX+AT) sont aussi efficaces l'une que l'autre pour le contrôle de l'HPTS. On ne trouve aucune différence significative en ce qui concerne l'amélioration des symptômes, les modifications radiologiques ou les taux de récidive. Malgré des durées opératoires plus longues pour la TPTX+AT, le besoin en analogues de la vitamine D est moindre après 12 mois [1].

Li et al. ont analysé 11 études portant sur 1 108 patients, avec pour la TPTX sans AT une réduction du risque de récidive par rapport à la TPTX+AT, mais un risque accru d'hypoparathyroïdie. Les deux techniques semblent sûres, avec un taux comparable de complications opératoires et de mortalité [2].

Pour l'hyperparathyroïdie tertiaire, Albuck et al. ont confirmé dans 28 études (1 000 patients) une efficacité et une sécurité comparables de la SPTX et de la TPTX+AT [3].

L'hyperparathyroïdie tertiaire est une complication bien connue après transplantation rénale, en présence de troubles préexistants du métabolisme minéral consécutifs à une insuffisance rénale chronique. La parathyroïdectomie représente la seule option thérapeutique définitivement curative de l'hyperparathyroïdie tertiaire. Le moment optimal de la parathyroïdectomie – avant ou après la transplantation – fait l'objet de controverses dans la littérature. Karniadakis et al. ont étudié dans leur méta-analyse (3 études portant sur 223 patients) si le moment de la parathyroïdectomie influence la rémission réussie de l'hyperparathyroïdie tertiaire chez les patients porteurs d'un greffon rénal fonctionnel. Aucune différence significative n'a été trouvée entre la PTX pré- et post-transplantation en ce qui concerne les taux de PTH et de calcium [33].

Une étude pilote randomisée de Rothmund et al. portant sur 40 patients a montré, après TPTX+AT, une normalisation plus fréquente de la calcémie et de la phosphatase alcaline qu'après SPTX, ainsi qu'une amélioration plus marquée du prurit et de la faiblesse musculaire [9].

La qualité de vie s'améliore significativement après parathyroïdectomie : Alves Filho et al. ont documenté dans une méta-analyse de 9 études une différence de taille d'effet (g de Hedges) de 1,05 pour la qualité de vie globale. La PTX subtotale comme la PTX totale ont montré des bénéfices comparables [10].

Parathyroïdectomie dans l'HPTp associée à la NEM1

Les formes familiales d'hyperparathyroïdie primaire (HPTp) se caractérisent par une maladie multiglandulaire dans laquelle les quatre glandes parathyroïdes (ou davantage) peuvent être atteintes. La cause la plus fréquente est la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1). Contrairement à l'HPTp sporadique, dans laquelle il existe le plus souvent un adénome unique, la forme familiale nécessite une approche chirurgicale plus radicale.

Dans la NEM1, on observe une atteinte multiglandulaire dans plus de 90 % des cas. Les recommandations actuelles préconisent une exploration cervicale bilatérale avec PTST ou PTT+AT associée à une thymectomie [18,19]. Manoharan et al. ont comparé, dans une cohorte de 89 patients atteints de NEM1, trois procédés : la PTT présentait le taux de récidive le plus bas (10,5 %), suivie de la PTST (39,1 %) et de l'exérèse d'une seule glande (67,9 %). À cela s'oppose un risque plus élevé d'hypoparathyroïdie permanente : PTT 32 %, PTST 17 %, exérèse d'une seule glande 0 % [20]. Tonelli et al. ont rapporté 51 patients atteints de NEM1 ayant bénéficié d'une PTT + thymectomie et n'ont trouvé aucun cas de récidive cervicale, mais une récidive à l'avant-bras dans environ 10 % des cas après 7±5 ans [21]. Landry et al. ont analysé 206 patients atteints de NEM1 et ont identifié la résection de ≥4 glandes ainsi qu'une valeur de PTH immédiatement postopératoire <15 pg/mL comme facteurs de risque d'une hypoparathyroïdie ≥6 mois ; dans 30 % de ces cas, la fonction parathyroïdienne s'est rétablie spontanément [22].

État des preuves concernant la thymectomie de routine lors d'une parathyroïdectomie totale

Rôle de la thymectomie de routine dans l'HPT secondaire

Le consensus européen de l'ESES (European Society of Endocrine Surgeons) est favorable à la thymectomie cervicale de routine, tant lors d'une parathyroïdectomie totale que subtotale, afin de réduire le risque de récidive. Il s'agit de la recommandation européenne de référence pour le traitement chirurgical de l'HPT secondaire [14].

Arguments en faveur : la prévalence élevée de glandes parathyroïdes ectopiques et surnuméraires dans le thymus. Schneider et al. ont trouvé, dans une étude portant sur 461 patients, des glandes intrathymiques chez 44,5 % (ectopiques 39,3 %, surnuméraires 6,5 %) [11]. Pattou et al. ont identifié des glandes surnuméraires chez 30 % des patients atteints d'HPT rénale. Celles-ci étaient responsables de 32 % des maladies persistantes ou récidivantes [12]. Le thymus est, avec 58 %, la localisation la plus fréquente des glandes ectopiques [13]. Une analyse de 161 réinterventions a montré que des parathyroïdes intrathymiques étaient trouvées dans 28,4 % des ré-explorations cervicales, alors que seuls 12,6 % avaient initialement bénéficié d'une thymectomie [16]. L'absence de thymectomie était une variable prédictive indépendante de réintervention [17].

Arguments contre : Done et al. ont montré, dans une vaste étude de base de données multicentrique, une diminution du taux de thymectomie de 25,5 % (2005) à 10,1 % (2023), sans influence significative sur le taux de récidive [15]. Le taux d'utilisation est nettement en recul dans la pratique. L'étude pilote TOPAR (Schlosser 2016) a trouvé de meilleurs résultats sans thymectomie/AT [26].

Tendance : En résumé, l'état des preuves concernant la thymectomie de routine dans l'HPT secondaire est hétérogène. La tendance actuelle est à une décision individualisée fondée sur les constatations peropératoires. Lorsque moins de 4 glandes sont identifiées en peropératoire ou en cas de suspicion de localisation ectopique, la thymectomie reste clairement indiquée. En tant qu'intervention de routine systématique, elle est de plus en plus remise en question.

Thymectomie dans la NEM1

Contrairement à l'HPT secondaire, il existe dans la NEM1 une double indication à la thymectomie : premièrement l'ablation des parathyroïdes ectopiques et surnuméraires, deuxièmement la prévention possible des carcinoïdes thymiques – une néoplasie rare mais potentiellement létale associée à la NEM1.

La recommandation clinique de référence pour la NEM1 préconise une exploration cervicale bilatérale avec identification des quatre glandes, une PTX subtotale (≥3,5 glandes) ou une PTX totale avec autotransplantation ainsi qu'une thymectomie cervicale [8].

Nilubol et al. ont trouvé chez 60 patients atteints de NEM1 20 glandes ectopiques à 24 localisations, dont 75 % [18,24] dans le thymus. L'imagerie préopératoire n'a identifié que 38 % des glandes ectopiques et aucune des glandes surnuméraires [23]. D'Alessandro et al. ont documenté des glandes surnuméraires chez 12,2 % des patients atteints de NEM1, un patient ayant développé une récidive 10 ans après une PTX des quatre glandes sans thymectomie et ayant nécessité une sternotomie [24]. Salmeron et al. ont identifié la thymectomie réalisée comme un facteur significativement protecteur contre les récidives dans la NEM1 (p < 0,003) [25].

Les données actuellement les plus solides proviennent de la méta-analyse de Toraih et al. publiée en 2025, portant sur 6 études comparatives et 306 patients : la thymectomie transcervicale a significativement réduit le taux d'HPTp persistante (RR 0,15 ; 3,1 % vs. 21,9 %) et d'HPTp récidivante (RR 0,34 ; 12,9 % vs. 43,8 %). En outre, le taux de lésions permanentes du nerf récurrent était plus faible [5]. Ces données soutiennent fermement la thymectomie de routine dans l'HPTp associée à la NEM1.

Concernant la prévention des carcinoïdes thymiques dans la Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM1), les preuves ne sont pas aussi claires [6] ; une surveillance par imagerie associée reste nécessaire.

PTX et thymectomie dans d'autres syndromes familiaux

Dans les autres syndromes familiaux (NEM2A, FIHP, HPT-JT), la conduite à tenir dépend de la particularité de l'atteinte multiglandulaire liée au syndrome.

Dans le MEN2A (mutation RET), la prévalence de l'HPT est de 20–30 % ; la maladie évolue généralement de façon bénigne. On privilégie une résection sélective des glandes hypertrophiées ; la thymectomie est de toute façon souvent réalisée dans le cadre de la thyroïdectomie associée en raison d'un carcinome médullaire de la thyroïde [28]. Dans l'hyperparathyroïdie familiale isolée (FIHP), une SPTX ou une TPTX+AT avec thymectomie associée sont recommandées, de manière analogue à la prise en charge du MEN1 [28,29]. Le syndrome hyperparathyroïdie-tumeur de la mâchoire (HPT-JT, mutation CDC73) se distingue fondamentalement : dans 80 % des cas, il s'agit d'une atteinte monoglandulaire, avec un risque de 20 % de carcinome parathyroïdien. Une résection unilatérale est souvent suffisante [28]. Pour le MEN4 (mutation CDKN1B), en raison de sa rareté, des recommandations similaires à celles du MEN1 s'appliquent ; des données spécifiques concernant la thymectomie font défaut.

Syndrome de l'os affamé (Hungry-Bone-Syndrom)

Le syndrome de l'os affamé (HBS) est une complication fréquente après parathyroïdectomie et survient chez jusqu'à 34 % des patients. Il provoque une hypocalcémie aiguë et sévère, typiquement dans un délai d'environ quatre jours après l'opération.

Le HBS résulte de la chute soudaine de la parathormone (PTH), ce qui interrompt la résorption osseuse et entraîne une minéralisation rapide avec une absorption accrue de calcium et de phosphate dans l'os.

Dans une étude récente portant sur 91 patients, l'incidence était nettement plus élevée dans l'HPT secondaire (72,2 %) que dans l'HPT tertiaire. Le syndrome de l'os affamé (HBS) est survenu chez 31 patients (34,1 %), dont tous les patients ayant subi une parathyroïdectomie totale avec autotransplantation (TPTX + AT) [30]. Le calcium sérique, la PTH intacte, le phosphate et la phosphatase alcaline (ALP) sont déterminants pour l'identification des patients à haut risque. Un taux de calcium préopératoire bas ainsi que des valeurs élevées d'ALP et de PTH intacte sont prédictifs de la survenue d'un HBS [30].

Calcimimétiques (cinacalcet, ételcalcétide)

En raison de leur large utilisation, on observe à l'échelle mondiale une diminution des parathyroïdectomies. Dans une étude rétrospective sur 5 ans portant sur 52 patients dialysés sous calcimimétiques pendant 5 ans (2018–2023), Sevva et al. ont pu constater une baisse de la PTH allant jusqu'à 57 %. Aucun n'a nécessité de PTX [32].

Mogl et al. ont montré, sur 196 opérations, qu'un prétraitement par cinacalcet n'influence ni le taux de récidive ni les complications et qu'il peut être utilisé en toute sécurité comme thérapie de transition (bridging) [31].

Cryoconservation

Une cryoconservation de tissu parathyroïdien est recommandée dans toutes les formes familiales d'HPT [28] ; le taux d'utilisation est de 10 %, et le succès des autotransplants différés de 50 % [22].

Procédés ablatifs

Parmi les procédés d'ablation thermique utilisés dans l'hyperparathyroïdie secondaire (HPT secondaire), on compte les deux méthodes les plus fréquemment employées, l'ablation par micro-ondes (MWA) [38,39] et l'ablation par radiofréquence (RFA) [40], ainsi que les procédés moins courants d'ablation laser [41] et d'ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) [42]. En tant que méthodes moins invasives, ces procédés représentent une option pour les patients présentant un risque élevé d'anesthésie générale ou pour ceux qui refusent une intervention chirurgicale. Ils permettent une récupération rapide, une réalisation simple et offrent une sécurité relative par rapport à la parathyroïdectomie (PTX). Les sources citées montrent des résultats prometteurs