Une petite incision cutanée est réalisée au bord inférieur du rebord costal gauche, à proximité de l'appendice xiphoïde. C'est par là que l'aiguille de Veress est introduite et que le capnopéritoine est créé. Le plateau de pression est limité à 12 mmHg.
Alternativement, l'aiguille de Veress peut être introduite par une incision cutanée péri-ombilicale d'environ 1 cm de long et le capnopéritoine créé par celle-ci, ou l'accès primaire du trocart avec création du capnopéritoine peut être choisi en technique ouverte.
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Création du capnopéritoine
![Création du capnopéritoine]()
Paramètres audio -
Positionnement des trocarts
![Positionnement des trocarts]()
Paramètres audio Le canal pour le trocart optique (10 mm) est préparé de manière émoussée avec des ciseaux fermés après une petite incision ombilicale, avant sa mise en place. Le patient est installé en position anti-Trendelenburg et la table est légèrement inclinée vers la gauche, ce qui permet une meilleure exposition du triangle de Calot. Ensuite, la cavité abdominale est inspectée. Puis, sous vision directe, les trois autres trocarts sont placés dans l'ordre suivant :
Sous-xiphoïdien à droite de la ligne médiane, trocart de travail de 5 mm (T2), à gauche médio-claviculaire (au-dessus de l'ombilic) trocart de travail de 10 mm (T3), ligne axillaire antérieure droite (sous le rebord costal) trocart de travail de 5 mm (T4)Astuce : Pour éviter des incisions de 10 mm inesthétiques, l'incision ombilicale peut être réalisée directement dans la région ombilicale et le trocart du milieu de l'abdomen gauche peut être réduit à 5 mm en utilisant une caméra de 5 mm.
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Exposition de la vésicule biliaire
![Exposition de la vésicule biliaire]()
Paramètres audio La vésicule biliaire est saisie au niveau du fond (pince à préhension via T2) et luxée en direction craniale par-dessus le foie. Avec une deuxième pince à préhension (via T4), l'infundibulum est saisi et tiré latéralement. Cela permet de tendre le triangle de Calot.
Remarque : Dans le cas présenté ici, il s'agit d'une cholécystite aiguë avec une paroi nettement épaissie, partiellement hémorragique, et un début de formation d'un pannus inflammatoire dans le triangle de Calot.
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Préparation du triangle de Calot
![Préparation du triangle de Calot]()
Paramètres audio Avec des ciseaux introduits via T3, le revêtement péritonéal du triangle de Calot est incisé de manière tranchante (non représenté ici) puis la préparation est commencée en partie de manière émoussée, en partie avec le crochet.
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Exposition du ductus cysticus et de l'arteria cystica ; Critical View of Safety
![Exposition du ductus cysticus et de l'arteria cystica ; Critical View of Safety]()
Paramètres audio Après dissection mousse du ductus cysticus, son trajet (depuis l'infundibulum de la vésicule biliaire jusqu'à la confluence avec le ductus choledochus) est identifié. Il doit être exposé et sous-passé sur au moins 1 cm.
L'arteria cystica est également disséquée de manière mousse. Il faut alors prêter attention aux variantes de trajet (très fréquentes), en particulier au risque de confusion avec l'A. hepatica dextra !Important : Afin d'éviter les lésions vasculo-biliaires, l'utilisation de la technique du « Critical View of Safety » (CVS) est vivement recommandée lors de la dissection du triangle hépatocystique. Celle-ci comprend trois étapes fondamentales : (1) la libération complète du triangle hépatocystique du tissu fibro-graisseux, (2) le décollement de la partie inférieure de la vésicule biliaire de la plaque vésiculaire, de sorte que (3) deux structures, et seulement deux, soient visibles pénétrant dans la vésicule biliaire.
Astuce : Si les structures ne peuvent pas être identifiées avec certitude ou en cas de suspicion de calculs du cholédoque, une cholangiographie peropératoire doit être réalisée. Lors de la cholangiographie, l'opacification des voies biliaires peut être améliorée en comprimant temporairement le cholédoque distal à l'aide d'une pince à préhension.
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Clippage de l'artère cystique et section
![Clippage de l'artère cystique et section]()
Paramètres audio L'artère cystique est fermée avec 2 clips proximaux/centraux et 1 clip distal/périphérique (dans l'exemple présenté, trois clips en titane) et est sectionnée aux ciseaux entre le clip distal et les deux clips proximaux. On procède ensuite à la poursuite de la dissection jusqu'au parenchyme hépatique. Il faut alors faire attention à un vaisseau artériel parfois supplémentaire situé en position dorsale assurant la vascularisation de la paroi postérieure de la vésicule biliaire. S'il est présent, ce vaisseau doit également être sectionné.
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Clippage du canal cystique et section
![Clippage du canal cystique et section]()
Paramètres audio Le canal cystique est fermé avec 2 clips proximaux/centraux et 1 clip distal/périphérique (dans l'exemple présenté avec trois clips Lapro). Le canal cystique est sectionné aux ciseaux entre le clip distal et les deux clips proximaux.
Remarque : Comme illustré sur le schéma, l'utilisation de clips en titane est tout aussi légitime. Le clip Lapro présente l'avantage d'être résorbable et d'assurer une tenue sûre.
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Décollement rétrograde de la vésicule biliaire
![Décollement rétrograde de la vésicule biliaire]()
Paramètres audio La vésicule biliaire est maintenue sous une légère traction vers le crâne et est décollée de son lit hépatique à l'aide du crochet électrocoagulateur, en commençant près du foie au niveau de l'infundibulum. Il convient de veiller à l'hémostase, notamment afin de pouvoir repérer d'éventuels canaux biliaires aberrants supplémentaires.
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Hémostase du lit vésiculaire
![Hémostase du lit vésiculaire]()
Paramètres audio Les petits saignements sont coagulés électriquement, les saignements plus importants et les canaux biliaires aberrants sont clippés. Une fois l'hémostase complète réalisée, le dernier tractus de tissu conjonctif est sectionné sous coagulation.
Astuce : Avant le détachement complet de la vésicule biliaire, celle-ci peut être utilisée pour exposer de façon optimale le lit hépatique en vue de l'hémostase.
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Extraction de la vésicule biliaire
![Extraction de la vésicule biliaire]()
Paramètres audio Après avoir déplacé la caméra de T1 vers T3, le sac d'extraction est introduit par le trocart péri-ombilical. La vésicule biliaire est placée dans le sac d'extraction à l'aide de la pince à préhension. Le sac d'extraction est fermé et tiré dans le trocart. L'incision fasciale ombilicale est élargie d'environ 1 cm le long du trocart, et la vésicule biliaire est retirée in toto.
Astuce : En particulier après une perforation peropératoire de la vésicule biliaire ou en cas de modifications inflammatoires, il convient de rincer soigneusement l'hypochondre droit.
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Mise en place du drainage
![Mise en place du drainage]()
Paramètres audio S'il existe un risque accru d'hémorragie postopératoire, d'un épanchement infecté ou d'une fuite biliaire, un drainage doit finalement être introduit par T4 et placé en position sous-hépatique.
Astuce : Une pince à préhension peut être introduite à cet effet par le trocart sous-xiphoïdien et passée à travers T4 vers l'extérieur afin de saisir l'extrémité du drainage et de le placer en position sous-hépatique à travers le trocart.
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Fermeture par suture
![Fermeture par suture]()
Paramètres audio On procède à une fermeture aponévrotique de la mini-laparotomie périombilicale par des points séparés sous contrôle visuel direct depuis l'intérieur de l'abdomen. Ensuite, la cavité péritonéale est inspectée une nouvelle fois afin de vérifier l'hémostase du champ opératoire. Puis le capnopéritoine est évacué et les trois trocarts restants sont retirés. L'incision du trocart de 10 mm dans la partie moyenne gauche de l'abdomen est fermée par une suture aponévrotique. On procède ensuite à la suture cutanée.
Astuce : En cas de paroi abdominale obèse, un système de fermeture aponévrotique de trocart (passe-fil chirurgical) peut être utile.
