Anatomie - Cholécystectomie, ouverte

Le canal biliaire transporte la bile du foie vers le duodénum. De cette manière, la bile contribue à la digestion des aliments riches en graisses. Les voies biliaires commencent en intrahépatique par les canaux hépatiques droit et gauche (D. hepaticus dexter et sinister), qui descendent du foie. À leur confluence, ces deux canaux forment le Ductus hepaticus communis. Dans la suite du trajet de ce canal vers le duodénum s'y adjoint le Ductus cysticus, qui provient de la vésicule biliaire (Vesica biliaris). Ensemble, ils forment alors le Ductus choledochus, qui se jette dans le duodénum. La Papilla duodeni major (papille de Vater) constitue un sphincter qui régule le flux de bile du D. choledochus vers le duodénum.

La vascularisation artérielle de la vésicule biliaire s'effectue dans 75 % des cas via une unique A. cystica, qui naît de l'A. hepatica droite cheminant en arrière du D. hepaticus dexter (voir fig. ci-dessus). Dans les cas restants, l'A. cystica naît d'autres branches des artères hépatiques ou également de l'A. gastroduodenalis et chemine en avant du D. hepaticus comm., ou plusieurs branches artérielles se dirigent vers la vésicule biliaire. Par conséquent, si un saignement peu clair survient lors de l'opération, il s'arrête généralement par compression de l'A. hepatica dans le Lig. hepatoduodenale ou après la mise en place d'une pince vasculaire en position supraduodénale (manœuvre dite de Pringle). Un saignement persistant peut indiquer une artère hépatique accessoire issue de l'A. mesenterica superior !

Les anomalies du D. cysticus sont plus rares que les variations vasculaires, mais elles revêtent une plus grande importance en raison du risque de lésions du D. choledochus. Le D. cysticus peut se jeter en tout point du système biliaire, y compris au niveau de la papille. En conséquence, la longueur du D. cysticus varie ; il peut être très court ou absent, cheminer en spirale en avant ou en arrière du D. hepaticus comm., ou partager une paroi commune avec lui (duplication du D. choledochus). En outre, des canaux biliaires accessoires provenant du foie peuvent se jeter dans le D. cysticus, la vésicule biliaire ou le D. hepaticus droit. Si le D. cysticus n'est pas clairement visible, il est possible d'ouvrir la vésicule biliaire et de sonder le canal de l'intérieur. Alternative : en cas de situation peu claire, cholangiographie peropératoire !

Les lésions du D. choledochus résultent d'anomalies anatomiques ou de modifications liées à la maladie. Une traction excessive sur le D. cysticus peut conduire à placer la pince de section trop bas, de sorte que le bord du cholédoque est également saisi et ligaturé ! Cela entraîne alors une section ou une sténose du canal biliaire principal.

Par le ligamentum falciforme et l'insertion du ligamentum teres hepatis sur la surface diaphragmatique ainsi que par la fissura sagittalis sur la surface viscérale, le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit (rapport de volume env. 80 : 20), cette division morphologique ne correspondant toutefois pas à la structure fonctionnelle du foie. La division fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : veine porte, artère hépatique et voie biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi à l'intérieur du parenchyme majoritairement dans le même sens. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments en ce qui concerne l'apport sanguin et le drainage biliaire et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme d'« anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie, qui repose sur la délimitabilité de territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants et dont la connaissance est essentielle pour la stratégie opératoire dans les procédures de résection hépatique.

La division fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise au niveau du hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires vasculaires se situe au niveau de la ligne cave-vésicule biliaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation du tronc portal respectif, il se forme du côté droit un tronc antéro-médial ainsi qu'un tronc postéro-latéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII respectivement. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche puis, sous forme de pars umbilicalis, vers l'avant et se termine au niveau du site d'insertion du lig. teres hepatis dans le recessus rex. Le tronc portal principal gauche donne des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobe caudé (lobus caudatus) occupe une position particulière, car il peut recevoir de puissants afflux provenant du tronc portal principal gauche ainsi que du tronc portal principal droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobe caudé comme segment I :

Le foie est parcouru dans le sens caudo-crânial par trois troncs veineux principaux, à savoir la veine hépatique droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et se réunit généralement peu avant son abouchement dans la veine cave avec la veine hépatique moyenne, qui chemine le long de la ligne cave-vésicule biliaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postéro-latéraux et antéro-médiaux. Le lobe caudé possède un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines s'abouchant directement en arrière dans la veine cave, les veines de Spiegel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont situés en position extrahépatique et peuvent être disséqués relativement facilement dans la portion antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits sont situés en position intrahépatique. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système de la veine porte

• Les anomalies de la bifurcation de la veine porte concernent presque toujours le tronc portal principal droit
• Trifurcation de la veine porte : le tronc principal droit est absent, à la place se trouvent deux branches pour les doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut aussi naître du tronc portal principal gauche (Fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche affectent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portes au lieu de deux branches segmentaires IVa/IVb, occasionnellement aussi une branche intermédiaire supplémentaire entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein (veine porte gauche), RA = branche porte antérieure droite, RP = branche porte postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent en particulier les territoires de la veine hépatique droite et moyenne