Prise en charge périopératoire - Hémihépatectomie droite

Les interventions de résection en chirurgie hépatique sont réalisées pour des maladies très diverses. Au premier plan figurent les tumeurs malignes du foie, suivies des tumeurs bénignes, de certaines affections non tumorales ainsi que du don de foie sur donneur vivant.

L'hémihépatectomie est une résection dite majeure, définie comme la résection d'au moins quatre segments hépatiques.

Indications fréquentes d'une résection hépatique

1. Tumeurs malignes

1.1 Primaires

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Carcinome cholangiocellulaire (CCC)
• Cystadénocarcinome

1.2 Métastases

1.3 Invasion tumorale directe

2. Affections bénignes

2.1 Tumeurs hépatiques

• Adénome (sous-type muté pour la ß-caténine ; patient de sexe masculin)
• Hyperplasie nodulaire focale (en cas d'incertitude diagnostique ou de complications dues à une croissance compressive)
• Hémangiome (en cas de compression de vaisseaux (syndrome de type Budd-Chiari) et de voies biliaires ; syndrome de Kasabach-Merritt)
• Cystadénome

Le traitement chirurgical des tumeurs hépatiques bénignes exige un haut degré de rigueur dans la pose de l'indication et découle de :

• une incertitude diagnostique malgré un bilan diagnostique approfondi
• une symptomatologie clinique, p. ex. douleurs de l'épigastre, nausées ou cholestase dues à la taille de la tumeur, à des signes de compression ou à une croissance significative
• un risque de rupture et d'hémorragie en cas d'adénome de taille > 5 cm
• un risque de dégénérescence en cas d'adénome hépatocellulaire (sous-type muté pour la ß-caténine, patient de sexe masculin)

2.2 Affections non tumorales

• Kystes hépatiques/dégénérescence polykystique du foie (en cas de progression rapide et de symptômes cliniques tels que sensation de pression, douleurs, dyspnée ou infection)
• Kystes hépatiques parasitaires (échinocoques)
• Lithiase intrahépatique/syndrome de Caroli
• Abcès hépatiques récidivants
• Traumatisme hépatique

3.0 Don de foie sur donneur vivant

Lors de la pose de l'indication d'une résection hépatique, des aspects oncologiques et techniques opératoires doivent être pris en compte. Cela suppose une connaissance précise de l'anatomie fonctionnelle et segmentaire du foie ainsi que de ses variantes vasculaires et de leurs ramifications.

Aspects oncologiques

L'objectif du traitement chirurgical des tumeurs malignes du foie est la résection R0, c'est-à-dire la résection tumorale complète sur le plan macroscopique et microscopique. Ce n'est qu'en cas de métastases hépatiques neuroendocrines symptomatiques qu'une résection R2 peut également être indiquée, car une réduction (debulking) de plus de 90 % de la masse tumorale conduit à une disparition des symptômes (« chirurgie cytoréductrice »).

Aspects fonctionnels

La principale cause de mortalité périopératoire après résection hépatique est l'insuffisance hépatique. L'évaluation du risque revêt donc une importance déterminante, car les possibilités thérapeutiques en cas d'insuffisance hépatique postopératoire sont très limitées. La survenue d'une insuffisance hépatique postopératoire est corrélée à :

• la taille et la qualité du tissu hépatique restant (cirrhose, stéatose, fibrose)
• la présence d'une cholestase ou d'une cholangite
• l'ampleur du traumatisme opératoire (taille de la surface de résection, perte sanguine, durée d'une éventuelle occlusion hilaire)
• les affections préexistantes (prise de médicaments)
• les complications postopératoires (fuites biliaires, infections, etc.)

Si le foie n'est pas préalablement lésé et présente une fonction de synthèse et d'excrétion normale, on considère qu'environ 25 à 30 % du volume hépatique fonctionnel constituent la valeur de référence du parenchyme hépatique à conserver au minimum lors d'une résection. Cela suppose toutefois une vascularisation artérielle et porte irréprochable ainsi qu'un drainage veineux hépatique et biliaire non entravé du tissu hépatique restant.

En cas de foie préalablement lésé, des valeurs plus élevées doivent être retenues en conséquence. L'évaluation de la réserve fonctionnelle d'un foie cirrhotique est particulièrement difficile (voir ci-dessous).

S'il est probable que la résection prévue conduise à un passage en dessous de ces valeurs, la possibilité d'un préconditionnement (induction préopératoire d'une hypertrophie) doit être évaluée.

Techniques d'augmentation :

• EVP/LVP (embolisation/ligature de la veine porte) : embolisation sélective unilatérale d'une branche de la veine porte (de la moitié du foie à réséquer ultérieurement), afin d'obtenir une atrophie ipsilatérale et une hypertrophie controlatérale du tissu hépatique.
• Concept « in situ split »/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) : traitement d'induction en deux temps opératoires. Lors de la première étape, la branche droite de la veine porte est ligaturée avec dévascularisation portale simultanée du segment 4, et le foie est sectionné le long du ligament falciforme. Les segments 4 à 8, complètement dévascularisés sur le plan portal, restent en place avec une vascularisation artérielle. Ainsi, le lobe hépatique latéral gauche croît très rapidement et acquiert la capacité d'assurer seul la fonction de l'organe. Lors de la seconde étape opératoire, généralement dans un délai de 2 semaines, l'hémihépatectomie droite élargie est réalisée.
• Résection en deux temps ou en plusieurs temps. Tout d'abord, résection atypique de toutes les tumeurs du futur foie restant. Après hypertrophie de ce lobe, les tumeurs restantes sont retirées lors d'une seconde opération.

D'autres alternatives sont une

• association à des procédés ablatifs (p. ex. RFA = ablation par radiofréquence)
• résection chirurgicale secondaire après chimiothérapie néoadjuvante (actuellement uniquement en cas de métastases colorectales).

Dans l'exemple, nous présentons le cas d'un carcinome cholangiocellulaire intrahépatique (iCCC), la deuxième tumeur hépatique primaire la plus fréquente du monde occidental.

L'indication d'une résection hépatique dans le iCCC existe en cas de lésion techniquement résécable et après exclusion d'une métastatisation à distance.

Cirrhose hépatique :

• L'évaluation de la réserve fonctionnelle d'un foie cirrhotique est difficile. Outre l'état général physique et le score de Child-Pugh, la sévérité de l'hypertension portale revêt une importance déterminante. Les paramètres les plus importants pour une fonction hépatique postopératoire suffisante sont une bilirubine dans les normes et un gradient de pression veineuse hépatique < 10 mmHg. Les indicateurs de l'ampleur d'une hypertension portale sont la taille de la rate, la présence de varices œsophagiennes et le nombre de plaquettes (attention : < 100 000/μl).
• En cas de cirrhose hépatique, l'étendue de la résection est donc limitée (excisions cunéiformes, mono- ou bisegmentectomies). Ce n'est qu'au stade Child A sans hypertension portale qu'une hémihépatectomie peut, dans certains cas, être également possible. Une cirrhose Child C constitue une contre-indication à la résection hépatique.
• Il existe un risque nettement accru en cas d'hypertension portale en raison d'une dissection risquée et sujette aux complications au niveau du hile hépatique.
• D'un point de vue oncologique, dans des limites définies (notamment les critères de Milan), la transplantation hépatique est considérée comme le traitement de choix du CHC dans le foie cirrhotique, car elle traite non seulement le CHC mais aussi la maladie hépatique sous-jacente. Les taux de survie à 5 ans atteignent jusqu'à 70 % et plus. En principe, avant la transplantation, une invasion macrovasculaire, des métastases ganglionnaires et à distance doivent être exclues.
• Toutefois, compte tenu de la pénurie d'organes en Allemagne et de l'amélioration des résultats opératoires de la chirurgie hépatique, la résection hépatique partielle est également considérée comme une alternative légitime dans le foie cirrhotique en cas de fonction hépatique suffisante.

Inopérabilité générale du patient en raison de maladies sous-jacentes. Une insuffisance cardiaque prononcée, une fonction rénale et/ou pulmonaire limitée sont considérées comme des contre-indications aux résections hépatiques majeures.

Atteinte diffuse également du lobe hépatique gauche

Infiltration du diaphragme ou du ligament hépatoduodénal

Infiltration de la veine cave ou du confluent des veines hépatiques

Autres métastases à distance (à l'exception des métastases pulmonaires résécables)

Tumeur primitive non contrôlée

Dans les CHC avec une faible charge tumorale sur cirrhose hépatique, la transplantation hépatique est considérée comme le traitement de choix, mais est relativisée par le manque de disponibilité des organes.

Altération de la fonction hépatique avec fonction résiduelle insuffisante, cirrhose Child-B/C

Volume hépatique résiduel insuffisant (< 30%)

• La cause la plus importante de mortalité périopératoire après résection hépatique est l'insuffisance hépatique. L'évaluation du risque revêt donc une importance décisive, car les options thérapeutiques en cas d'insuffisance hépatique postopératoire sont très limitées.
• Pour les tumeurs de Klatskin, un volume hépatique résiduel de 40% doit être visé, car le foie est déjà endommagé par la cholestase.
• Évaluation d'un conditionnement par hypertrophie du côté à conserver. Une hypertrophie correspondante est attendue après 12 jours à 5 semaines selon la méthode, mais peut prendre considérablement plus de temps en cas de foie cholestatique ou cirrhotique.

Pour les lésions hépatiques, la détection précoce de la malignité au moyen du diagnostic par imagerie et la confirmation histologique par biopsie constituent la condition préalable à un traitement curatif.

Une première évaluation résulte de l'anamnèse : douleurs, symptômes B, antécédents de maladies malignes, anamnèse de voyage, contraceptifs oraux, abus d'alcool, toxicomanie, hépatite virale, syndrome métabolique, cirrhose hépatique. Les facteurs de risque de malignité sont la cirrhose hépatique, l'infection chronique par le virus de l'hépatite B ou de l'hépatite C, les antécédents tumoraux.

Examen clinique et

examens de laboratoire :

Les paramètres importants de la fonction hépatique sont la coagulation, la cholinestérase (CHE) et les paramètres de cholestase. La capacité métabolique peut en outre être évaluée par des mesures de la fonction hépatique : test d'élimination du vert d'indocyanine (ICG) ; test respiratoire au 13C-méthacétine, dit LiMAx (Liver Maximum Capacity Test) ; la scintigraphie hépatobiliaire (HBS) constitue un test segmentaire de la fonction hépatique.

Marqueurs tumoraux : alpha-fœtoprotéine ; CA 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ; CEA

Abcès hépatiques : fièvre, hémocultures positives, anamnèse de voyage

Maladies parasitaires, par ex. échinococcose → sérologie

Échographie : L'échographie transabdominale constitue l'épine dorsale du diagnostic par imagerie primaire (=dépistage). L'évaluation des lésions hépatiques focales par échographie native en mode B et par échographie Doppler couleur permet un classement fiable dans jusqu'à 60 % des cas (par ex. kystes, hémangiomes typiques, troubles focaux de la répartition graisseuse).

L'examen échographique peropératoire fait partie du standard de toute résection hépatique. Souvent, des foyers supplémentaires ou, grâce à l'évaluation de l'architecture vasculaire et surtout de la dynamique du produit de contraste dans le tissu, un classement en diagnostic différentiel des lésions est fréquemment possible.

Pour une évaluation plus approfondie d'une lésion hépatique, un examen dynamique avec appréciation du comportement du produit de contraste dans les différentes phases de perfusion du foie est nécessaire.

CEUS (contrast-enhanced ultrasound) : Grâce à l'évaluation de l'architecture vasculaire et surtout de la dynamique du produit de contraste dans le tissu, un classement en diagnostic différentiel des lésions est souvent possible. L'échographie de contraste représente l'étalon-or dans le diagnostic des altérations hépatiques bénignes. L'échographie de contraste permet de représenter la perfusion hépatique en « temps réel ». Le comportement du produit de contraste d'une masse hépatique peut être observé aux phases artérielle, portale et veineuse tardive. Les différentes entités montrent ici des motifs caractéristiques. L'avantage est l'indépendance vis-à-vis de la fonction rénale et hépatique, l'inconvénient est la dépendance à l'opérateur et l'absence de comparabilité objective.

TDM avec produit de contraste i.v. à 3(4) phases (sans injection, artérielle, portale, veineuse)

• La procédure standard pour la planification opératoire et la clarification de la résécabilité est la tomodensitométrie spiralée rapide multiphasique avec produit de contraste (PC) en faible épaisseur de coupe.
• On obtient ainsi une représentation à haute résolution des structures artérielles, portales et veineuses. La plupart des lésions hépatiques peuvent ainsi être classées avec une sensibilité et une spécificité élevées.
• Les avantages de la TDM sont sa large disponibilité et la courte durée de l'examen. Les inconvénients sont l'exposition aux rayonnements, la situation en cas de maladies thyroïdiennes ou d'altérations de la fonction rénale.
• Avec un logiciel d'analyse approprié, on peut estimer le volume tumoral, le volume hépatique total et le volume hépatique résiduel restant après résection.
• Concernant la fonction hépatique, la TDM ne fournit que des indices indirects : rate augmentée de volume, veine ombilicale recanalisée, lobe caudé proéminent, voies biliaires dilatées.
• En cas de stéatose existante, la valeur informative concernant les foyers hépatiques est limitée.
• Un inconvénient est la représentation insuffisante du système des voies biliaires.

IRM (imagerie par résonance magnétique)

• Utilisation de produits de contraste spécifiques du foie, principalement à excrétion biliaire (Gd-EOB = produit de contraste à élimination biliaire)
• L'avantage de l'IRM est la bonne capacité à différencier les tumeurs hépatiques bénignes et malignes
• La précision de détection et la caractérisation des lésions en cas de cirrhose semblent également augmentées par rapport aux produits de contraste conventionnels.
• Des limitations apparaissent en cas d'implants, de claustrophobie ou d'altérations de la fonction rénale.
• Avec la possibilité des séquences 3D, on peut réaliser une volumétrie exacte du foie et une planification virtuelle de la résection grâce à la représentation anatomique des vaisseaux hépatiques, comme lors de la TDM avec produit de contraste.
• La CPRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) est l'instrument idéal pour la représentation non invasive du système des voies biliaires.
• Pour le CCCi, l'IRM avec cholangiographie (IRM/CPRM) basée sur un produit de contraste spécifique du foie avec représentation des voies biliaires intra- et extrahépatiques représente l'étalon-or.

TEP-TDM (tomographie par émission de positons en combinaison avec une TDM)

• La tomographie par émission de positons (TEP) associée au scanner (TDM) et au F18-fluoro-désoxy-D-glucose (FDG) comme radiopharmaceutique convient à la détection de la plupart des métastases hépatiques, en particulier dans le carcinome colorectal.
• En raison de sa moins bonne détection des lésions isolées comparée à l'IRM, elle présente un intérêt dans le bilan d'extension corps entier lorsqu'un diagnostic environnemental complet est nécessaire pour les tumeurs primitives tant intrahépatiques qu'extrahépatiques, c'est-à-dire avant la planification chirurgicale concrète.
• Détection d'une métastase à distance occulte.

Résumé :

La représentation correcte par imagerie préopératoire de l'étendue exacte de la charge tumorale est déterminante pour un concept de traitement curatif.

Les exigences suivantes doivent être posées aux procédés d'imagerie :

• Visualisation claire de toutes les tumeurs à réséquer
• Relation de celles-ci avec les structures vasculaires et biliaires
• Détection des variantes anatomiques de la vascularisation. Les plus fréquentes sont une artère hépatique droite (propre ou accessoire) issue de l'artère mésentérique supérieure et une artère hépatique gauche (propre ou accessoire) issue de l'artère gastrique gauche.
• Différenciation d'éventuelles lésions hépatiques bénignes
• Détermination du volume tumoral, hépatique total et du foie restant
• Évaluation de la fonction hépatique totale et du foie restant : la fonction hépatique postopératoire après résection hépatique peut être anticipée en préopératoire à l'aide d'une volumétrie par TDM ou IRM (logiciel de planification chirurgicale) et de la mesure de la fonction hépatique, par exemple par LiMAx.

Drainage endoscopique avant résection :

• Une dérivation biliaire préopératoire est toujours nécessaire en cas de cholangite aiguë, de cholestase, de malnutrition induite par une hyperbilirubinémie, ainsi qu'avant une embolisation portale ou une chimiothérapie néoadjuvante.
• Les endoprothèses (stents) devraient en principe être évitées, car toute intervention avec administration de produit de contraste sur le système biliaire entraîne une contamination bactérienne avec un risque de cholangite et d'infection périopératoire. Cependant, sous cholestase, la dysfonction hépatique augmente, ce qui est responsable d'une morbidité et d'une mortalité accrues. C'est pourquoi les stents sont souvent inévitables.
• Si un drainage est nécessaire, ce sont primairement les voies biliaires du foie restant qui doivent être décomprimées.
• Le drainage endoscopique est à préférer au drainage transhépatique percutané, car la ponction augmente le risque de bactériémie, de dissémination de cellules tumorales et de traumatisme de la partie hépatique restante après résection.
• Avant la mise en place d'un stent, l'imagerie nécessaire à la clarification de la résécabilité devrait être achevée. Un stent en place complique également l'évaluation peropératoire de la résécabilité.

En cas de risque cardiopulmonaire accru, clarification de l'opérabilité par un diagnostic approfondi (ECG d'effort, échocardiographie, coronarographie, test de la fonction pulmonaire)

Le cas échéant, intervention nutritionnelle ciblée en cas de malnutrition

Capacité de soins intensifs suffisante chez les patients à risque

Détermination du groupe sanguin avec une réserve transfusionnelle suffisante ( 4-6 CGR, le cas échéant PFC ou CP) !

Un laxatif léger ou un lavement la veille est recommandé.

Administration préopératoire d'antibiotiques en dose unique (céphalosporine de 2e génération ½ h avant l'incision cutanée)

Pour informer le patient, des formulaires de consentement éclairé standardisés doivent être utilisés. Ceux-ci comportent également des schémas anatomiques correspondants dans lesquels les constatations peuvent être reportées. Les alternatives et les options de traitement complémentaires doivent être expliquées ; en particulier, les mesures interventionnelles ou les extensions de l'intervention primaire doivent toujours être discutées.

Avant toute résection hépatique planifiée, une cholécystectomie doit également faire l'objet d'une information.

Risques généraux

• Hémorragie
• Hémorragie postopératoire
• Hématome
• Nécessité de transfusions avec les risques transfusionnels correspondants
• Thromboembolie
• Infection de la plaie
• Abcès
• Lésion des organes/structures adjacents (estomac, œsophage, rate, diaphragme)
• Éviscération
• Hernie cicatricielle
• Réintervention
• Létalité

Risques spécifiques

• Nécrose du parenchyme hépatique
• Fistule biliaire
• Bilome
• Hémobilie
• Péritonite biliaire
• Sténose des voies biliaires
• Épanchement pleural
• Embolie gazeuse (par ouverture involontaire ou non détectée des veines hépatiques)
• Thrombose de la veine porte
• Thrombose de l'artère hépatique
• Insuffisance hépatique chronique
• Insuffisance hépatique avec coma hépatique
• Récidive tumorale