Résection hépatique centrale (mésohépatectomie) pour tumeur de Klatskin

Laparotomie sous-costale bilatérale (à angle droit) de l'abdomen supérieur et exploration de l'abdomen afin d'exclure une tumeur extrahépatique et une carcinose péritonéale (non représentée). Section du ligament falciforme jusqu'au niveau de l'abouchement des veines hépatiques dans la veine cave.

Libération des deux lobes hépatiques de leurs adhérences avec les ligaments triangulaires, avec exposition de la veine cave inférieure rétrohépatique.

La veine cave inférieure est disséquée de caudal en crânial, les veines hépatiques distales plus petites étant progressivement exposées. Dans ce cas, deux branches veineuses inférieures plus volumineuses, d'apparition variable, sont d'abord sectionnées entre des pinces d'Overholt et ligaturées.

Le traitement des courtes veines hépatiques centrales se drainant dans la veine cave inférieure est réalisé, selon leur calibre, au moyen d'un clip ou d'une ligature transfixiante.

Conseil : Une mobilisation rétrohépatique large facilite la résection et prévient les pertes sanguines ou une lésion de la veine cave lors de la traction antérieure du foie pendant la transsection parenchymateuse.

Début de la préparation du lig. hepatoduodenale, au cours de laquelle la vésicule biliaire est décollée de façon antérograde. Puis une dissection complète du hile hépatique est réalisée avec ablation de tout le tissu conjonctif et lymphatique.

Exposition et mise sur lacs de l'artère hépatique gauche et droite, qui ne sont toutes deux pas atteintes par la tumeur, de même que du ductus hepatocholedochus.

Remarque : L'artère hépatique droite croise en dessous le canal cholédoque principal, l'artère hépatique gauche naît de façon atypique de l'artère gastrique gauche (A. gastrica sinistra).

Une condition préalable à la résection est que l'artère hépatique droite, qui chemine immédiatement derrière la bifurcation des voies biliaires, ne soit pas envahie par la tumeur. De même, l'absence d'atteinte tumorale des deux branches portales doit être assurée. Une autre condition est que le volume hépatique résiduel présente une fonction optimale afin de garantir une fonction hépatique postopératoire suffisante.

Dissection le long de la branche portale gauche dans la fissure hépatique. Après section d'un pont parenchymateux, la fente entre le lobe latéral gauche (segment 2/3) et le segment 4 s'ouvre à l'extrémité inférieure de la fissure ombilicale. Le tronc de la veine porte gauche qui y chemine est exposé et toutes les branches se dirigeant médialement vers les segments 4a et 4b sont sectionnées, de même que les artères du segment 4 auparavant. La branche portale du segment 1 est traitée isolément.

Ensuite, section de la voie biliaire avec prélèvement pour examen extemporané et frottis, avec retrait du stent biliaire et fermeture par suture du moignon distal.

Remarque : Un examen extemporané peropératoire est recommandé afin de viser une résection R0. En cas de doute, une BilIN (néoplasie intra-épithéliale biliaire) peut être acceptée. Toutefois, il existe ici une incertitude non négligeable liée à la croissance tumorale et périneurale discontinue.