Ressecção hepática central (meso-hepatectomia) para tumor de Klatskin

Laparotomia abdominal superior em ângulo reto e exploração do abdômen para excluir tumor extra-hepático e carcinomatose peritoneal (não mostrado). Transecção do ligamento falciforme até o nível da confluência das veias hepáticas na veia cava inferior.

Liberação de ambos os lobos hepáticos de aderências com os ligamentos triangulares, expondo a veia cava inferior retrohepática.

A veia cava inferior é dissecada de caudal para cranial, com as veias hepáticas distais menores sendo gradualmente expostas. Neste caso, dois ramos venosos inferiores maiores, de ocorrência variável, são inicialmente transeccionados entre pinças Overholt e ligados.

O manejo das veias hepáticas centrais curtas na veia cava inferior é realizado dependendo do calibre, usando tanto um clipe quanto uma ligadura de transfixação.

Dica: Mobilização retrohepática generosa facilita a ressecção e previne perda de sangue ou lesão à veia cava durante a tração anterior do fígado durante a transecção parenquimatosa.

Início da preparação do Lig. hepatoduodenale, no qual a vesícula biliar é liberada de forma anterógrada. Em seguida, realiza-se uma dissecção completa do hilo hepático com remoção de todo o tecido conjuntivo e linfático.

Apresentação e laqueação da artéria hepática esquerda e direita, ambas não afetadas pelo tumor, bem como o ductus hepatocholedochus.

Nota: A artéria hepática direita passa por baixo do ducto biliar principal, e a artéria hepática esquerda origina-se atipicamente da artéria gástrica esquerda.

Um pré-requisito para a ressecção é que a artéria hepática direita, que corre imediatamente atrás da bifurcação do ducto biliar, não seja afetada pelo tumor. Da mesma forma, o status livre de tumor de ambos os ramos da veia porta deve ser garantido. Outro requisito é que o volume hepático remanescente exiba função ótima para garantir uma função hepática pós-operatória adequada.

Dissecção ao longo do ramo da veia porta esquerda até a fissura hepática. Após a transecção de uma ponte parenquimatosa, a lacuna entre o lobo lateral esquerdo (Segmento 2/3) e o Segmento 4 se abre na extremidade inferior da fissura umbilical. O tronco da veia porta esquerda que corre aqui é exposto, e todos os ramos que levam medialmente para os Segmentos 4a e 4b são transeccionados, assim como as artérias do Segmento 4 anteriormente. O ramo da veia porta para o Segmento 1 é isolado e gerenciado.

Em seguida, transecção do ducto biliar com seção rápida e coleta de esfregaço, remoção do stent do ducto biliar e fechamento por sutura do coto distal.

Nota: Uma exame de seção rápida intraoperatória é recomendado para visar uma ressecção R0. BilIN (neoplasia intraepitelial biliar) pode ser aceita em caso de dúvida. No entanto, há considerável incerteza aqui devido ao crescimento tumoral descontínuo e da bainha perineural.

Transecção das veias hepáticas para o segmento 1. Após deslocar o lobo hepático esquerdo para a direita, isole e ligue a veia hepática esquerda com um laço vascular.

Posteriormente, uma tipoia é colocada dorsalmente no fígado entre as veias hepáticas esquerda e média para suspender o fígado no plano de ressecção e puxá-lo ventralmente (a chamada Manobra de Fígado Suspenso).

Isso proporciona melhor orientação para o plano de ressecção com o caminho trans-hepático mais curto através do parênquima e simultaneamente comprime os vasos sanguíneos intra-hepáticos transversos.