Evidência - Ressecção hepática central (meso-hepatectomia) para tumor de Klatskin

Carcinoma Central do Ducto Biliar (Tumor de Klatskin)

O carcinoma central do ducto biliar, também conhecido como colangiocarcinoma perihilar ou tumor de Klatskin em homenagem ao seu primeiro descritor, pertence ao grupo dos carcinomas colangiocelulares (CCC; [1,2]). Os CCCs surgem das células epiteliais dos ductos biliares intra- e extra-hepáticos, e assim são distinguidos os CCCs intra- e extra-hepáticos. Os CCCs intra-hepáticos originam-se dos pequenos ductos biliares ou dos grandes ductos do sistema do ducto biliar direito ou esquerdo proximal à bifurcação. Os CCCs extra-hepáticos começam na bifurcação.

Independentemente de sua origem (intra- ou extra-hepática), os carcinomas do ducto biliar que infiltram a bifurcação central do ducto biliar são referidos como CCCs perihilares. 50% de todos os CCCs são perihilares, 40% extra-hepáticos distais e 10% tumores intra-hepáticos [3]. A maioria dos tumores são adenocarcinomas (90%), com os tumores restantes sendo predominantemente carcinomas de células escamosas.

Os CCCs perihilares são classificados de acordo com seu padrão anatômico de envolvimento usando a classificação de Bismuth-Corlette [4]. No entanto, a classificação refere-se apenas à extensão longitudinal da manifestação no sistema do ducto biliar, enquanto infiltrações vasculares e parenquimatosas não são consideradas. A extensão longitudinal não é suficiente para avaliar a ressecabilidade ou o prognóstico, de modo que isso só pode ser avaliado em combinação com imagens transversais com contraste (TC / RM).

Tumores Perihilares/Klatskin: Classificação de acordo com Bismuth-Corlette

Os CCCs são raros, com uma incidência de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes. A incidência de CCCs extra-hepáticos diminuiu nos últimos anos, enquanto a de CCCs intra-hepáticos parece estar aumentando [5]. O padrão de crescimento dos carcinomas pode ocorrer longitudinalmente ao longo dos ductos biliares, mas também verticalmente. O padrão é geralmente difuso, mas o crescimento descontínuo também foi descrito ("lesões skip"). Uma ressecção R0 é significativamente complicada pela observação de invasão de vasos linfáticos, bem como crescimento perineural [6].

Os fatores de risco para o desenvolvimento de um CCC incluem colangite recorrente (colelitíase, colangite esclerosante primária), cistos do ducto biliar, hepatite B e C crônicas, bem como produtos químicos (por exemplo, dioxinas, nitrosaminas) e medicamentos (por exemplo, isoniazida, metildopa), sendo a colangite esclerosante primária e os cistos do ducto biliar os gatilhos mais comuns [7]. Na Ásia, infecções parasitárias também desempenham um papel na carcinogênese (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis).

Diagnóstico

Mesmo quando há suspeita de colangiocarcinoma, é necessária uma abordagem diagnóstica coordenada interdisciplinar dependendo do objetivo terapêutico. Essa coordenação deve ocorrer precocemente em uma apresentação de tumor board, mesmo no caso de suspeita.

Os passos diagnósticos já foram delineados na seção "Manejo Perioperatório" da contribuição de ensino, portanto, apenas uma visão geral breve é fornecida aqui:

A CPRM é mais adequada para descrever a extensão do tumor do que a CPRE, mas tende a "subestadiar" [8]. A CPRM deve ser realizada antes do alívio da colestase (CPRE/PTCD [colangiodrenagem trans-hepática percutânea]) devido ao colapso consequente do sistema ductal.

Uma PET-TC foi avaliada por vários grupos, mas não fornece informações adicionais significativas para a maioria dos pacientes [9].

A TC de alta resolução trifásica permite uma boa avaliação da anatomia individual e possíveis infiltrações vasculares hilares no sistema venoso portal e arterial. Ela também pode servir para planejamento cirúrgico virtual (vascularização hepática -> estratégia de ressecção, volumetria relativamente precisa do fígado residual [10]).

Descompressão Pré-operatória dos Ductos Biliares

A CPRE com colocação de stent e PTCD estão disponíveis para descomprimir ductos biliares obstruídos. A vantagem da CPRE é a possibilidade de biópsia (embora raramente bem-sucedida). As desvantagens incluem contaminação bacteriana até os ductos biliares intra-hepáticos com taxas aumentadas de complicações infecciosas, bem como potencial disseminação de células tumorais durante a remoção intraoperatória do stent. A disseminação de células tumorais no sentido de implantações ou ocorrência aumentada de metástases hepáticas também foi postulada para PTCD [11].

Se a drenagem do sistema do ducto biliar é útil é discutido de forma controversa [3, 12 – 15]. Sob colestase, a disfunção hepática aumenta, o que é responsável pela morbidade e mortalidade pós-operatórias aumentadas [4, 11]. Os stents devem ser evitados em princípio, mas muitas vezes são inevitáveis por esse motivo. A imagem necessária para esclarecer a ressecabilidade deve ser concluída antes da colocação do stent. Um stent no local complica a avaliação intraoperatória da ressecabilidade.

Avaliação da Ressecabilidade

Como a extensão longitudinal intraductal do tumor não pode ser avaliada de forma confiável pré-operatoriamente por qualquer método, a avaliação da ressecabilidade e o planejamento de uma estratégia de ressecção apropriada são problemáticos. Mesmo a combinação de diferentes medidas diagnósticas frequentemente leva a uma superestimação da extensão proximal, de modo que a ressecabilidade real só pode ser determinada por exploração operatória. Isso significa que um tumor classificado como Bismuth IV não é inoperável desde o início [7, 16]. Mesmo o envolvimento linfonodal locorregional não constitui uma contraindicação à ressecção [9, 10]. Para carcinomas do ducto biliar perihilar, uma alta taxa de exploração deve ser aceita apesar de diagnósticos pré-operatórios extensos [8, 11, 17].

A laparoscopia diagnóstica é realizada rotineiramente por muitos grupos para excluir metástases hepáticas e carcinomatose peritoneal, mas não é adequada para avaliar a ressecabilidade [5, 10, 18].

Critérios de Inoperabilidade

Além de contraindicações gerais, metástases distantes, ascite maligna e doenças hepáticas avançadas, particularmente colangite esclerosante primária avançada, são contraindicações à cirurgia. A infiltração tumoral local também pode levar à inoperabilidade, por exemplo, em infiltração vascular bilateral ou infiltração do tronco arterial principal ou invasão tumoral extensa no sistema do ducto biliar unilateralmente com atrofia simultânea ou oclusão vascular contralateral. Nos casos em que ambos os ramos da veia porta estão envolvidos ou o ducto biliar é afetado contralateral à invasão da veia porta, a ressecção é excluída [19, 20, 21].

O envolvimento linfonodal locorregional (hilo, tronco celíaco) não constitui uma contraindicação à ressecção [9, 10]. Se o volume do fígado residual for insuficiente com o risco de síndrome small-for-size e regeneração inadequada do fígado residual, a embolização ipsilateral da veia porta pode ser realizada para induzir hipertrofia dos segmentos contralaterais, especialmente se o limiar crítico de 25-30% de fígado residual for subestimado [11, 22].

Avaliação do Fígado Residual Futuro

Em parênquima hepático saudável, o fígado residual após ressecção (FLR, remanescente hepático futuro) deve ser > 25 - 30%, em um órgão danificado > 40% [23]. Portanto, uma análise volumétrica por TC deve ser realizada rotineiramente antes de ressecções hepáticas extensas. Uma desvantagem da volumetria por TC é a falta de consideração das características individuais do paciente, e a técnica é propensa a erros [24]. Portanto, a capacidade funcional hepática também deve ser determinada (por exemplo, teste LiMAx, teste de eliminação de verde de indocianina (ICG)). A combinação com ressecção virtual permite o cálculo da função hepática residual e, assim, melhora os resultados pós-operatórios [25].

Condicionamento Hepático

Várias técnicas estão disponíveis para induzir hipertrofia do fígado residual futuro em ressecções hepáticas estagiadas, incluindo ligadura cirúrgica da veia porta (PVL), embolização radiológica da veia porta (PVE) e a combinação de fechamento da veia porta e split in-situ (ALPPS, "partição hepática associada com ligadura da veia porta").

Uma meta-análise mostra que o ALPPS está associado a uma hipertrofia mais forte do fígado residual e uma taxa de conclusão mais alta do segundo passo da ressecção hepática, mas também com morbidade e mortalidade significativamente aumentadas. No geral, a evidência sobre a melhor técnica para indução de hipertrofia em ressecções hepáticas estagiadas é muito escassa. Taxas de mortalidade de 12% e mais após ALPPS mostram que a indicação para ALPPS deve ser definida de forma muito estrita [26]. Quase não há dados sobre os resultados oncológicos de longo prazo dos vários procedimentos como um critério alvo importante.

Estratégias de Ressecção

Em geral, todas as possibilidades técnicas da cirurgia hepática são usadas em ressecções de tumores hepáticos primários, levando em consideração a capacidade funcional residual do fígado [27 – 30]. Em tumores perihilares, o espectro varia de ressecção local dos ductos biliares com ressecção do ducto biliar intra-hepático a mesohepatectomia como ressecção hilar local do parênquima hepático a hemi-hepatectomias esquerda (segmentos II–V, VIII+I) ou direita (segmentos IV–VIII+I). Por razões de radicalidade, a ressecção geralmente inclui o lobo caudado (segmento I), pois seus ductos biliares curtos drenam para a bifurcação hepática infiltrada pelo tumor e o crescimento tumoral em direção ao segmento I é provável [32]. Por razões de radicalidade, uma hemi-hepatectomia direita estendida é geralmente favorecida [33]. A reconstrução biliar é realizada usando hepatojejunostomia em Y de Roux.

Mesohepatectomia

A ressecção exclusiva do "fígado médio" para o tratamento de tumores hepáticos centrais já foi descrita em 1972 [37]. Nesse procedimento de ressecção, conhecido como mesohepatectomia, apenas os segmentos hepáticos centrais IVa+b, V, VIII + I são removidos, resultando em 15 – 35% menos perda parenquimatosa em comparação com uma ressecção hepática estendida, reduzindo assim o risco de insuficiência hepática pós-operatória [37]. Apesar dessa vantagem, a mesohepatectomia não encontrou aplicação generalizada, o que provavelmente se deve em parte ao esforço técnico considerável envolvido [38 – 43]. Outra desvantagem é as superfícies de ressecção significativamente maiores na mesohepatectomia com riscos correspondentes para o desenvolvimento de fístulas biliares, sangramento e necrose parenquimatosa [42]. A mesohepatectomia é, portanto, uma alternativa à ressecção hepática estendida que deve ser discutida caso a caso.

Linfadenectomia

Para a ressecção de tumores hepatobiliares, a linfadenectomia é predominantemente necessária, embora os dados subjacentes sejam fracos. Como a drenagem linfática do fígado é muito complexa e variável, ainda não há padronização da linfadenectomia para tumores hepáticos. Vários estudos mostraram que a detecção de metástases linfonodais tem um impacto negativo no prognóstico de tumores hepáticos (incluindo metástases hepáticas), pâncreas e ductos biliares [34, 35]. Além do número total de linfonodos afetados, a proporção de linfonodos afetados para examinados (razão LN) também parece ter significado prognóstico, pelo menos no carcinoma do ducto biliar intra-hepático (ICC) e perihilar (PHCC).

No entanto, é consenso que o hilo hepático deve sempre ser incluído em uma linfadenectomia. No entanto, há incerteza sobre quão "agressivamente" a dissecção de linfa e tecido conjuntivo no hilo hepático deve ser realizada.

Na cirrose hepática, a linfadenectomia hilar está associada a morbidade aumentada: sangramento venoso devido à congestão portal, complicações respiratórias ou cardiovasculares frequentes, infecções de feridas e intra-abdominais [36]. Ocasionalmente, ocorrem vazamentos linfáticos pronunciados ou desenvolvimento maciço de ascite pós-operatoriamente. Devido aos vários riscos pós-operatórios, é necessária uma ponderação muito precisa dos benefícios e riscos da linfadenectomia na cirrose hepática.

Fatores Prognósticos e Sobrevida de Longo Prazo após Cirurgia

Embora o tratamento dos tumores de Klatskin tenha melhorado ao longo dos anos, o prognóstico permanece ruim. A única terapia disponível e eficaz com perspectiva de cura é a ressecção tumoral [44, 45, 46]. Apenas a ressecção R0 oferece a chance de sobrevida de longo prazo e cura [47]. No entanto, infiltração tumoral local e/ou metástase já estão presentes em mais de 50% dos casos no momento do diagnóstico. A taxa de sobrevida em 5 anos é entre 22 – 40% com ressecção tumoral e aproximadamente 52% com ressecção R0 [48].

Margens de ressecção infiltradas por tumor e metástases linfonodais são os fatores prognósticos negativos mais importantes e estão associados a sobrevida reduzida no colangiocarcinoma perihilar. Além disso, invasão perineural, diferenciação tumoral moderada ou pobre e estágios T mais altos estão associados a um prognóstico ruim [49]. Outros fatores de influência negativos incluem a necessidade de transfusões de sangue [17, 50] e um aumento de bilirrubina > 3 mg/dl [51]. Técnicas especiais foram publicadas que podem oferecer uma vantagem de sobrevida, como ressecções hilar en-bloc ou vasculares [17, 33].

Para alcançar a ressecção tumoral completa, a dissecção linfonodal perihilar, ressecção do ducto biliar extra-hepático em combinação com ressecção hepática parcial e possivelmente ressecção vascular extensa são indicadas. Essa abordagem leva a uma taxa de mortalidade de até 19% e uma taxa de complicações de 14 – 76% [11]. Em combinação com a ressecção do lobo caudado (segmento I), essa estratégia de ressecção leva a uma vantagem significativa de sobrevida [52, 53, 54]. O fundo é que o processamento histológico do lobo caudado revela infiltração tumoral em um grande número de casos [55]. Portanto, recomenda-se realizar a ressecção do lobo caudado como parte do procedimento principal a partir do estágio II de Bismuth-Corlette [56].

Após seleção estrita de pacientes, o transplante hepático também está disponível para terapia cirúrgica curativa de tumores perihilares, alcançando taxas de sobrevida em 5 anos de 38 – 50% [57, 58]. Estratégias neoadjuvantes (quimio-, radioterapia) alcançam taxas de até 65% [59].

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Birgin E, Rasbach E, Reissfelder C et al. Uma revisão sistemática e meta-análise da lobectomia caudada para o tratamento do colangiocarcinoma hilar. EurJ Surg Oncol. 2020 May;46(5):747-753.

“Associação Europeia para o Estudo do Fígado” (EASL):

• Diretrizes para o diagnóstico e manejo do colangiocarcinoma intra-hepático

“Sociedade Europeia de Oncologia Médica” (ESMO):

• Câncer biliar: Diretrizes de Prática Clínica da ESMO para diagnóstico, tratamento e acompanhamento

“Sociedade Britânica de Gastroenterologia” (BSG):

• Diretrizes para o diagnóstico e tratamento do colangiocarcinoma: uma atualização

“Sociedade Japonesa de Cirurgia Hepato‐Biliar‐Pancreática”:

• Diretrizes de prática clínica para o manejo de cânceres do trato biliar 2015: a 2ª edição em inglês

Programa de Diretrizes em Oncologia, a partir de 2023:

• Diretriz S3 Gerenciamento Perioperatório em Tumores Gastrointestinais (POMGAT)