Anatomia - Ressecção hepática central (meso-hepatectomia) para tumor de Klatskin

Os tumores de Klatskin são um subgrupo de carcinomas do ducto biliar. O termo tumor de Klatskin abrange a entidade de tumores do ducto biliar perihilar entre a junção do ducto cístico e os ramos até a segunda geração do ducto biliar direito e esquerdo.

Etiologia
O conceito atual para o desenvolvimento de carcinomas do ducto biliar baseia-se, semelhante aos carcinomas do trato gastrointestinal, na chamada sequência adenoma-carcinoma. Acredita-se que isso seja desencadeado por uma combinação de alterações inflamatórias crônicas com aumento do turnover celular e colestase prolongada ou recorrente. As condições predisponentes são, portanto, anormalidades congênitas dos ductos biliares, como a síndrome de Caroli, cistos coledocais, junção anormal dos ductos biliares e doenças inflamatórias estenosantes dos ductos biliares, como colangite esclerosante ou infecção por trematódeos hepáticos.

Classificação de Bismuth-Corlette
Os colangiocarcinomas hilares foram descritos pela primeira vez por Klatskin em 1965. Dez anos depois, Bismuth et al. classificaram os ECC (colangiocarcinomas extra-hepáticos) de acordo com seu padrão anatômico de envolvimento. Essa classificação clínico-cirúrgica baseia-se unicamente na propagação do carcinoma ao longo dos ductos biliares e distingue quatro tipos principais:

I. O carcinoma afeta apenas o ducto biliar principal distal à bifurcação.

II. O tumor está localizado na área da bifurcação sem envolvimento dos ductos biliares direito e esquerdo.

III. Tanto a bifurcação quanto o ducto biliar direito ou esquerdo são afetados, com IIIa indicando envolvimento do direito e IIIb indicando envolvimento do esquerdo.

IV. Crescimento tumoral extenso ao longo dos ductos biliares com envolvimento da bifurcação e de ambos os ductos biliares, incluindo ramos de segunda ordem ou crescimento tumoral descontínuo.

Linfonodos Regionais
Os linfonodos regionais do carcinoma do ducto biliar perihilar são apenas os linfonodos hilares e pericledocais no ligamento hepatoduodenal.

O fígado é macroscopicamente dividido em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor (razão de volume aproximadamente 80:20) pelo ligamento falciforme e a inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática, bem como pela fissura sagital na superfície visceral. No entanto, essa divisão morfológica não corresponde à estrutura funcional do fígado. A segmentação funcional do fígado é determinada pela ramificação das estruturas portais: veia porta, artéria hepática e ducto biliar. Essas três estruturas anatômicas se ramificam não apenas na porta hepática, mas também predominantemente na mesma direção dentro do parênquima. Cada segmento hepático é completamente independente em termos de suprimento sanguíneo e drenagem biliar dos outros segmentos e pode ser removido cirurgicamente sem comprometer a função do fígado restante.

O termo "anatomia funcional" refere-se, assim, a uma subestruturação do fígado baseada na delimitação de áreas parenquimatosas hemodinamicamente independentes, e o conhecimento disso é essencial para a estratégia cirúrgica em procedimentos de ressecção hepática.

A divisão funcional do fígado é baseada na ramificação portal em subunidades individuais e independentes, os segmentos.

Tipicamente, a veia porta se divide no hilo hepático em um tronco principal direito e esquerdo. O limite dessas áreas de suprimento fica ao longo da linha Cava-Vesícula ("linha de Cantlie"). Por meio de bifurcação adicional de cada tronco da veia porta, formam-se um tronco anteromedial e um posterolateral para os segmentos hepáticos V/VIII e VI/VII no lado direito. O tronco principal esquerdo corre transversalmente para a esquerda e depois como a parte umbilical anteriormente, terminando no ponto de inserção do Ligamento redondo do fígado no chamado Recesso de Rex. O tronco principal portal esquerdo emite ramos para os dois segmentos laterais esquerdos II e III, bem como para os segmentos medianos IVa e IVb. O lobo caudado ocupa uma posição especial, pois pode receber influxos fortes tanto do tronco principal portal esquerdo quanto do direito.

De acordo com Couinaud, distinguem-se oito segmentos hepáticos venosos portais, numerados no sentido horário começando com o lobo caudado como Segmento I:

Segmento I	Lobo caudado
Segmento I/II/III	lobo hepático esquerdo lateral
Segmento IV	setor paramediano esquerdo (lobo quadrado)
Segmento I/II/III/IV	metade esquerda do fígado
Segmento V/VIII	setor paramediano direito
Segmento VI/VII	setor lateral direito
Segmento V/VI/VII/VIII	metade direita do fígado

O fígado é atravessado em direção caudocranial por três troncos venosos principais, a saber, as veias hepáticas direita, média e esquerda, que dividem o fígado em um total de quatro setores hepáticos. A veia hepática esquerda drena quase exclusivamente o lobo hepático lateral esquerdo e geralmente se une à veia hepática média pouco antes de sua entrada na veia cava, que corre ao longo da linha Cava-Vesícula. A veia hepática direita corre entre os segmentos posterolateral e anteromedial. O lobo caudado tem uma drenagem venosa independente, consistindo de múltiplas pequenas veias que drenam diretamente para a veia cava dorsalmente, conhecidas como as veias de Spieghel.

Os hilos portais dos segmentos hepáticos II, III e IV são extra-hepáticos e podem ser dissecados de forma relativamente fácil na seção anterior da fissura umbilical esquerda. Os hilos dos segmentos hepáticos do lado direito são intra-hepáticos. Exceções ocorrem ocasionalmente, afetando principalmente o Segmento VI. A anatomia das veias hepáticas é ainda mais variável do que a da veia porta.

Variantes

Sistema da Veia Porta

• Anomalias da bifurcação da veia porta quase sempre afetam o tronco principal portal direito
• Trifurcação da veia porta: o tronco principal direito está ausente, em vez disso, há dois ramos para os segmentos duplos direitos V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, um dos ramos direitos também pode originar-se do tronco principal portal esquerdo (Fig. 1b)
• Variantes do sistema da veia porta esquerda raramente afetam o tronco principal, mas quase sempre a divisão: vários pequenos ramos da veia porta em vez de dois ramos segmentares IVa/IVb, ocasionalmente também um ramo intermediário adicional entre os ramos segmentares II e III

Fig. 1a e 1b: PV = veia porta, LPV = veia porta esquerda, RA = ramo portal anterior direito, RP = ramo portal posterior direito

Veias Hepáticas

• Variantes das veias hepáticas são mais comuns do que as do sistema da veia porta
• Desvios dos setores hepáticos descritos por Couinaud afetam particularmente os territórios das veias hepáticas direita e média

A artéria hepática comum origina-se do tronco celíaco, em casos raros, origina-se diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria divide-se nas artérias hepáticas direita e esquerda no hilo hepático. Não é incomum encontrar ramos extra-hepáticos adicionais, como a artéria para o segmento IV, que geralmente surge da artéria hepática esquerda pouco antes da fissura umbilical.

Variantes

• Desvios do tipo de distribuição normal são encontrados em 30% dos casos
• As variantes anatômicas mais comuns são uma artéria hepática própria ou acessória da artéria mesentérica superior (Fig. 2a-b) ou da artéria gástrica esquerda (Fig. 2c-d)
• Ocasionalmente, ambas as variantes estão presentes juntas (Fig. 2e)

A porção extra-hepática do ducto hepático esquerdo tem aproximadamente 3-5 cm de comprimento e origina-se na fissura umbilical da união dos dois ductos dos segmentos II e III. Proximal a essa junção, o ducto biliar do segmento IV geralmente é incorporado.

O ducto hepático direito é muito curto, com pouco menos de 1 cm, e recebe a secreção biliar por meio de um ramo anterior e posterior dos segmentos V, VI, VII e VIII. Ocasionalmente, o ducto hepático direito pode estar ausente.

Variantes

Ducto hepático esquerdo

• A variante mais comum (aproximadamente 25%) e clinicamente significativa é uma abertura comum do ducto biliar do segmento IV com os ductos biliares dos segmentos II/III (Fig. 3a)
• Em ressecções laterais esquerdas, doações de fígado correspondentes e divisão de fígado, pode haver prejuízos na drenagem biliar do segmento IV

Ducto hepático direito

• Ocasionalmente muito curto ou ausente, de modo que o pedículo anterior e posterior para o duplo segmento V/VIII ou VI/VII surge diretamente do ducto hepático comum (Fig. 3b); uma bifurcação hepática típica está então ausente

Fig. 3b a 3g: rp = ducto biliar posterior direito, ra = ducto biliar anterior direito, dhs = ducto hepático esquerdo

Variantes de Abertura

• Abertura do ducto biliar posterior diretamente no ducto cístico, ducto hepático comum ou coledoco (Fig. 3c-d)

• Abertura do ducto biliar anterior e muito mais frequentemente posterior direito no ducto hepático esquerdo (Fig. 3e-g)
• Importante na hemi-hepatectomia esquerda: transecção acidental pode levar a vazamentos biliares significativos e colestase segmentar no lobo hepático direito

O fígado possui duas vias de drenagem linfática:

1. Na maior parte (90%), a linfa do fígado flui para os linfonodos na porta hepatis e dali através dos Nodi lymphatici coeliaci para o Truncus intestinalis.
2. A segunda via de drenagem (10%) envolve a área superficial da Facies diaphragmatica e da Area nuda. A linfa passa através do diafragma para os Nodi lymphatici phrenici superiores e através de vasos linfáticos mediastinais para o ângulo venoso direito.