Anatomie - Résection hépatique centrale (mésohépatectomie) pour tumeur de Klatskin

Les tumeurs de Klatskin constituent un sous-groupe des carcinomes des voies biliaires. Le terme de tumeur de Klatskin regroupe l'entité des tumeurs biliaires périhilaires situées entre l'abouchement du canal cystique et les branches jusqu'à la 2e génération des canaux biliaires droit et gauche.

Étiologie
Le concept actuel concernant le développement des carcinomes des voies biliaires repose, de manière comparable aux carcinomes du tractus gastro-intestinal, sur une séquence dite adénome-carcinome. Celle-ci serait déclenchée par une combinaison de modifications inflammatoires chroniques avec un renouvellement cellulaire accru et une cholestase prolongée ou récidivante. Les affections prédisposantes sont donc les anomalies congénitales des voies biliaires telles que le syndrome de Caroli, les kystes du cholédoque, l'abouchement anormal des voies biliaires ainsi que les affections biliaires inflammatoires sténosantes comme une cholangite sclérosante ou une infection par la douve du foie.

Classification de Bismuth-Corlette
Les cholangiocarcinomes hilaires ont été décrits pour la première fois en 1965 par Klatskin. Dix ans plus tard, Bismuth et al. ont classé les ECC (cholangiocarcinomes extrahépatiques) selon leur schéma anatomique d'atteinte. Cette classification clinico-chirurgicale se fonde uniquement sur l'extension du carcinome le long des voies biliaires et distingue 4 types principaux :

I. Le carcinome n'atteint que le canal biliaire principal en aval de la bifurcation.

II. La tumeur se situe au niveau de la bifurcation sans atteinte des canaux biliaires droit et gauche.

III. La bifurcation ainsi que le canal biliaire droit ou gauche sont atteints, le type IIIa désignant l'atteinte du canal biliaire droit et le type IIIb celle du canal biliaire gauche.

IV. Croissance tumorale étendue le long des voies biliaires avec atteinte de la bifurcation et des deux canaux biliaires impliquant les branches de 2e ordre, ou croissance tumorale discontinue.

Ganglions lymphatiques régionaux
Les ganglions lymphatiques régionaux du carcinome périhilaire des voies biliaires sont uniquement les ganglions hilaires et péricholédociens situés dans le ligament hépatoduodénal.

Le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus volumineux et un lobe gauche plus petit (rapport de volume d'environ 80 : 20) par le ligament falciforme et l'insertion du ligament rond du foie sur la surface diaphragmatique, ainsi que par la fissure sagittale sur la surface viscérale ; cette division morphologique ne correspond toutefois pas à la structure fonctionnelle du foie. La segmentation fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : la veine porte, l'artère hépatique et le canal biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi à l'intérieur du parenchyme, majoritairement de façon concordante. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments quant à l'apport sanguin et au drainage biliaire et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme « anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie reposant sur la délimitation de territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants, dont la connaissance est essentielle pour la stratégie opératoire lors des procédures de résection hépatique.

La division fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise au niveau du hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires de vascularisation se situe au niveau de la ligne cave-vésicule biliaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation de chaque tronc de la veine porte, il se forme du côté droit un tronc antéromédial ainsi qu'un tronc postérolatéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII respectivement. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche puis, en tant que pars umbilicalis, vers l'avant et se termine au point d'insertion du ligamentum teres hepatis dans le recessus rex ainsi nommé. Le tronc portal principal gauche donne des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobus caudatus occupe une position particulière, car il peut recevoir de puissants apports provenant à la fois du tronc principal gauche et du tronc principal droit de la veine porte.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobus caudatus comme segment I :

Le foie est traversé dans le sens caudo-crânial par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et se réunit en règle générale, peu avant son abouchement dans la veine cave, avec la veine hépatique moyenne, qui chemine le long de la ligne cave-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postéro-latéraux et antéro-médiaux. Le lobe caudé dispose d'un drainage veineux propre, constitué de multiples petites veines s'abouchant dorsalement directement dans la veine cave, appelées veines de Spiegel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont extrahépatiques et peuvent être disséqués relativement facilement dans la portion antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits sont intrahépatiques. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système porte

• Les anomalies de la bifurcation portale concernent presque toujours le tronc principal droit de la veine porte
• Trifurcation portale : le tronc principal droit est absent, il existe à la place deux branches destinées aux doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut également prendre naissance à partir du tronc principal gauche de la veine porte (Fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche concernent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portales à la place de deux branches segmentaires IVa/IVb, occasionnellement aussi une branche intermédiaire supplémentaire entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein, RA = branche portale antérieure droite, RP = branche portale postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent en particulier les territoires des veines hépatiques droite et moyenne