Données probantes - Résection hépatique centrale (mésohépatectomie) pour tumeur de Klatskin

Carcinome des voies biliaires central (tumeur de Klatskin)

Le carcinome des voies biliaires central, également appelé cholangiocarcinome périhilaire ou tumeur de Klatskin d'après son premier descripteur, appartient au groupe des carcinomes cholangiocellulaires (CCC ; [1,2]). Les CCC se développent à partir des cellules épithéliales des voies biliaires intra- et extrahépatiques ; on distingue donc les CCC intra- et extrahépatiques. Les CCC intrahépatiques se développent à partir des petits canaux biliaires ou des grands canaux du système biliaire droit ou gauche en amont de la bifurcation. Les CCC extrahépatiques commencent avec la bifurcation.

Indépendamment de leur origine (intra- ou extrahépatique), les carcinomes des voies biliaires qui infiltrent la bifurcation biliaire centrale sont désignés comme CCC périhilaires. 50 % de tous les CCC sont périhilaires, 40 % distaux extrahépatiques et 10 % intrahépatiques [3]. La majorité des tumeurs sont des adénocarcinomes (90 %), les tumeurs restantes étant principalement des carcinomes épidermoïdes.

Les CCC périhilaires sont classés selon leur schéma anatomique d'atteinte à l'aide de la classification de Bismuth-Corlette [4]. Cependant, la classification ne se réfère qu'à l'extension longitudinale de la manifestation dans le système biliaire, tandis que les infiltrations vasculaires et parenchymateuses ne sont pas prises en compte. L'extension longitudinale ne suffit toutefois pas à évaluer la résécabilité ou le pronostic, de sorte que celle-ci ne peut être appréciée qu'en combinaison avec une imagerie en coupe avec produit de contraste (TDM / IRM).

Tumeurs périhilaires/de Klatskin : classification selon Bismuth-Corlette

Les CCC sont rares, l'incidence étant de 1 à 2 cas/100 000 habitants. L'incidence des CCC extrahépatiques a diminué ces dernières années, tandis que celle des CCC intrahépatiques semble plutôt augmenter [5]. Le schéma de croissance des carcinomes peut se faire de manière longitudinale le long des voies biliaires, mais aussi verticale. Le schéma est le plus souvent diffus, mais une croissance discontinue a également été décrite (« skip lesions »). Une résection R0 est nettement compliquée par l'observation d'une invasion des vaisseaux lymphatiques ainsi que d'une croissance périneurale [6].

Parmi les facteurs de risque de développement d'un CCC figurent les cholangites récidivantes (cholélithiase, cholangite sclérosante primitive), les kystes des voies biliaires, l'hépatite chronique B et C, mais aussi les substances chimiques (p. ex. dioxines, nitrosamines) et les médicaments (p. ex. isoniazide, méthyldopa), la cholangite sclérosante primitive et les kystes des voies biliaires constituant les déclencheurs les plus fréquents [7]. En Asie, les infections parasitaires jouent également un rôle dans la carcinogenèse (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis).

Diagnostic

Dès la suspicion d'un cholangiocarcinome, une démarche diagnostique coordonnée de manière interdisciplinaire est nécessaire en fonction de l'objectif thérapeutique. Cette coordination devrait se faire par une présentation précoce à une réunion de concertation pluridisciplinaire (tumor board) dès le cas de suspicion.

Les étapes diagnostiques ont déjà été détaillées dans le cadre de la « prise en charge périopératoire » de ce cours ; c'est pourquoi seul un bref aperçu est présenté ici :

La CPRM est mieux adaptée que la CPRE pour décrire l'étendue de la tumeur, mais elle tend à une « sous-stadification » (understaging) [8]. La CPRM devrait être réalisée avant une décompression de la cholestase (CPRE/PTCD [drainage cholangiographique percutané transhépatique]) en raison d'un collapsus consécutif du système canalaire.

La TEP-TDM a été évaluée par plusieurs groupes de travail, mais n'apporte pas de gain d'information significatif pour la plupart des patients [9].

La TDM triphasique haute résolution permet une bonne appréciation de l'anatomie individuelle et des éventuelles infiltrations vasculaires hilaires dans le système porte et artériel. Elle peut également servir à une planification opératoire virtuelle (vascularisation du foie -> stratégie de résection, volumétrie relativement précise du foie restant [10]).

Décompression préopératoire des voies biliaires

Pour décomprimer les voies biliaires obstruées, on dispose de la CPRE avec pose de stent et du drainage biliaire transhépatique percutané (PTCD). L'avantage de la CPRE est la possibilité de réaliser une biopsie (bien que rarement fructueuse). Les inconvénients comprennent la contamination bactérienne jusqu'aux voies biliaires intrahépatiques avec augmentation des taux de complications infectieuses, ainsi que la dissémination potentielle de cellules tumorales lors du retrait peropératoire du stent. Une dissémination de cellules tumorales, au sens d'implantations ou d'une survenue accrue de métastases hépatiques, a toutefois également été postulée pour le PTCD [11].

La question de savoir si un drainage du système biliaire est utile fait l'objet de discussions controversées [3, 12 – 15]. Sous cholestase, la dysfonction hépatique augmente, ce qui est responsable d'une morbidité et d'une mortalité postopératoires accrues [4, 11]. Les stents devraient en principe être évités, mais pour cette raison ils sont souvent inévitables. L'imagerie nécessaire pour clarifier la résécabilité devrait être achevée avant la pose du stent. Un stent en place complique l'évaluation peropératoire de la résécabilité.

Évaluation de la résécabilité

Étant donné que l'extension longitudinale intraductale de la tumeur ne peut être évaluée de manière fiable en préopératoire par aucune méthode, l'évaluation de la résécabilité et la planification d'une stratégie de résection appropriée sont problématiques. Même la combinaison de différentes mesures diagnostiques conduit souvent à une surestimation de l'extension proximale, de sorte que la résécabilité réelle ne peut être déterminée que par une exploration chirurgicale. Cela signifie qu'une tumeur classée Bismuth IV n'est pas d'emblée inopérable [7, 16]. De même, une atteinte ganglionnaire locorégionale ne constitue pas une contre-indication à la résection [9, 10]. Pour les carcinomes des voies biliaires périhilaires, un taux d'exploration élevé doit donc être accepté malgré un diagnostic préopératoire approfondi [8, 11, 17].

La laparoscopie diagnostique est réalisée en routine par de nombreux groupes de travail pour exclure des métastases hépatiques et une carcinose péritonéale, mais elle est peu adaptée à l'évaluation de la résécabilité [5, 10, 18].

Critères de non-résécabilité

Outre les contre-indications générales, les métastases à distance, l'ascite maligne et les maladies hépatiques avancées, en particulier la cholangite sclérosante primitive avancée, constituent des contre-indications à l'opération. L'infiltration tumorale locale peut également conduire à l'inopérabilité, par exemple en cas d'infiltration vasculaire bilatérale ou d'infiltration du tronc artériel principal, ou d'invasion tumorale étendue du système biliaire d'un côté avec atrophie simultanée ou occlusion vasculaire controlatérale. Dans les cas où les deux branches de la veine porte sont impliquées ou lorsque la voie biliaire est atteinte du côté controlatéral à l'invasion de la veine porte, une résection est exclue [19, 20, 21].

Une atteinte ganglionnaire locorégionale (hile, tronc cœliaque) ne constitue pas une contre-indication à la résection [9, 10]. En cas de volume hépatique résiduel insuffisant avec risque de syndrome de small-for-size et de régénération insuffisante du foie restant, une embolisation portale ipsilatérale peut être réalisée pour induire l'hypertrophie des segments controlatéraux, en particulier lorsque le seuil critique de 25-30 % de foie restant n'est pas atteint [11, 22].

Évaluation du futur foie restant

En cas de parenchyme hépatique sain, le foie restant après résection (FLR, future liver remnant) devrait être > 25 - 30 %, et > 40 % en cas d'organe préalablement lésé [23]. C'est pourquoi une analyse volumétrique par TDM devrait être réalisée en routine avant les résections hépatiques étendues. Un inconvénient de la volumétrie par TDM est l'absence de prise en compte des caractéristiques individuelles du patient, et la technique est également sujette aux erreurs [24]. C'est pourquoi une détermination de la capacité fonctionnelle hépatique devrait être réalisée en complément (par ex. test LiMAx, test d'élimination du vert d'indocyanine (ICG)). La combinaison avec une résection virtuelle permet le calcul de la fonction hépatique résiduelle et améliore ainsi les résultats postopératoires [25].

Conditionnement du foie

Pour induire l'hypertrophie du futur foie restant lors de résections hépatiques en plusieurs temps, plusieurs techniques sont disponibles : la ligature portale chirurgicale (PVL), l'embolisation portale radiologique (PVE) et la combinaison d'une occlusion portale et d'un in-situ split (ALPPS, « associating liver partition with portal vein ligation »).

Une méta-analyse montre que l'ALPPS, bien qu'associée à une hypertrophie plus marquée du foie restant et à un taux de réalisation plus élevé du 2e temps de la résection hépatique, est également associée à une morbidité et une mortalité nettement accrues. Dans l'ensemble, le niveau de preuve concernant la meilleure technique d'induction de l'hypertrophie lors de résections hépatiques en plusieurs temps est très faible. Les taux de mortalité de 12 % et plus après ALPPS montrent que l'indication de l'ALPPS doit être posée de manière très stricte [26]. Il n'existe presque aucune donnée sur les résultats oncologiques à long terme des différents procédés, un critère d'évaluation important.

Stratégies de résection

De manière générale, lors des résections de tumeurs hépatiques primitives, toutes les possibilités techniques de la chirurgie hépatique sont utilisées en tenant compte de la capacité fonctionnelle résiduelle du foie [27 – 30]. Pour les tumeurs périhilaires, le spectre s'étend de la résection locale des voies biliaires avec résection biliaire intrahépatique à la méso-hépatectomie en tant que résection hilaire locale du parenchyme hépatique, jusqu'aux hémi-hépatectomies gauche (segments II–V, VIII+I) ou droite (segments IV–VIII+I). Pour des raisons de radicalité, la résection inclut par principe le lobe caudé (segment I), car ses courtes voies biliaires se drainent dans la bifurcation hépatique infiltrée par la tumeur et une croissance tumorale en direction du segment I est probable [32]. Pour des raisons de radicalité, une hémi-hépatectomie droite élargie est généralement privilégiée [33]. La reconstruction biliaire est réalisée au moyen d'une hépatico-jéjunostomie sur anse en Y de Roux.

Méso-hépatectomie

La résection isolée de la « partie centrale du foie » pour le traitement des tumeurs hépatiques centrales a déjà été décrite en 1972 [37]. Dans cette technique de résection appelée méso-hépatectomie, seuls les segments hépatiques centraux IVa+b, V, VIII + I sont retirés, ce qui entraîne une perte parenchymateuse inférieure de 15 – 35 % par rapport à une résection hépatique élargie et réduit ainsi le risque d'insuffisance hépatique postopératoire [37]. Malgré cet avantage, la méso-hépatectomie n'a pas trouvé une large application, ce qui tient sans doute en partie à la complexité technique parfois considérable de l'opération [38 – 43]. Un autre inconvénient réside dans les surfaces de résection nettement plus grandes de la méso-hépatectomie, avec les risques correspondants de développement de fistules biliaires, d'hémorragies et de nécroses parenchymateuses [42]. La méso-hépatectomie constitue donc une alternative à la résection hépatique élargie, qui devrait être discutée au cas par cas.

Lymphadénectomie

Pour la résection des tumeurs hépatobiliaires, une lymphadénectomie est majoritairement exigée, bien que les données sous-jacentes soient faibles. Le drainage lymphatique du foie étant très complexe et variable, il manque à ce jour également une standardisation de la lymphadénectomie pour les tumeurs hépatiques. Différents travaux ont pu montrer que la mise en évidence de métastases ganglionnaires a une influence négative sur le pronostic des tumeurs du foie (y compris les métastases hépatiques), du pancréas et des voies biliaires [34, 35]. Outre le nombre total de ganglions atteints, le rapport entre les ganglions atteints et les ganglions examinés (ratio ganglionnaire) semble également revêtir une signification pronostique, du moins dans le cholangiocarcinome intrahépatique (ICC) et le cholangiocarcinome périhilaire (PHCC).

Néanmoins, il existe un consensus selon lequel le hile hépatique devrait toujours être inclus lors d'une lymphadénectomie. Il subsiste toutefois une incertitude quant au degré d'« agressivité » avec lequel la dissection du tissu lymphatique et conjonctif dans le hile hépatique doit être réalisée.

En cas de cirrhose hépatique, la lymphadénectomie hilaire s'accompagne d'une morbidité accrue : hémorragies veineuses par congestion portale, complications respiratoires ou cardiovasculaires fréquentes, infections de plaie et intra-abdominales [36]. Occasionnellement surviennent également des fuites lymphatiques prononcées ou le développement massif d'une ascite en postopératoire. En raison des multiples risques postopératoires, une évaluation très précise du rapport bénéfice-risque de la lymphadénectomie est nécessaire en cas de cirrhose hépatique.

Facteurs pronostiques et survie à long terme après chirurgie

Bien que le traitement des tumeurs de Klatskin se soit amélioré au fil des années, le pronostic reste défavorable. La seule thérapie disponible et efficace offrant une perspective de guérison est la résection tumorale [44, 45, 46]. Seule la résection R0 offre une chance de survie à long terme et de guérison [47]. Cependant, une infiltration tumorale locale et/ou une métastatisation sont déjà présentes dans plus de 50 % des cas au moment du diagnostic. Le taux de survie à 5 ans se situe entre 22 – 40 % en cas de résection tumorale et autour de 52 % en cas de résection R0 [48].

Les marges de résection infiltrées par la tumeur et les métastases ganglionnaires sont les facteurs pronostiques négatifs les plus importants et s'accompagnent d'une survie réduite dans le cholangiocarcinome périhilaire. En outre, une invasion périneurale, une différenciation tumorale moyenne ou mauvaise ainsi que des stades T plus élevés sont associés à un pronostic défavorable [49]. D'autres facteurs d'influence négatifs sont la nécessité de transfusions sanguines [17, 50] et une élévation de la bilirubine > 3 mg/dl [51]. Des techniques spécifiques ont été publiées, pouvant offrir un avantage de survie, comme par exemple les résections hilaires en bloc ou vasculaires [17, 33].

Pour parvenir à une résection tumorale complète, sont indiquées une dissection ganglionnaire périhilaire, une résection extrahépatique des voies biliaires en combinaison avec une résection hépatique partielle ainsi que, le cas échéant, une résection vasculaire complexe. Cette approche entraîne un taux de mortalité pouvant atteindre 19 % et un taux de complications de 14 – 76 % [11]. En combinaison avec la résection du lobe caudé (segment I), cette stratégie de résection conduit à un avantage de survie net [52, 53, 54]. La raison en est que l'analyse histologique du lobe caudé révèle, dans un grand nombre de cas, une infiltration tumorale [55]. Il est donc recommandé, à partir d'un stade Bismuth-Corlette II, de réaliser la résection du lobe caudé dans le cadre de l'intervention principale [56].

Après une sélection stricte des patients, la transplantation hépatique est également disponible pour le traitement chirurgical curatif des tumeurs périhilaires, atteignant des taux de survie à 5 ans de 38 – 50 % [57, 58]. Les stratégies néoadjuvantes (chimiothérapie, radiothérapie) atteignent des taux allant jusqu'à 65 % [59].