استئصال مركزي للكبد (استئصال الكبد الأوسط / Mesohepatektomie) في ورم كلاتسكين (Klatskin-Tumor)

فتح البطن العلوي بشق قائم الزاوية واستكشاف البطن لاستبعاد وجود ورم خارج الكبد وانتشار سرطاني بريتوني (غير موضح). قطع الرباط المنجلي (Lig. falciforme) حتى مستوى مصب الأوردة الكبدية في الوريد الأجوف.

تحرير كلا فصي الكبد من الالتصاقات مع الأربطة المثلثية (Ligamenta triangularia) مع كشف الوريد الأجوف السفلي خلف الكبدي.

يُشرَّح الوريد الأجوف السفلي من الجهة الذيلية نحو الرأسية، مع كشف الأوردة الكبدية البعيدة الأصغر تدريجيًّا. وفي هذه الحالة يُقطع أولًا فرعان وريديان سفليان أكبر، يظهران بشكل متغير، بين ملقطي أوفرهولت (Overholt) ويُربطان.

تُعالَج الأوردة الكبدية المركزية القصيرة المتجهة إلى الوريد الأجوف السفلي حسب قطرها إما بمشبك (Clip) أو بربطة مخترقة (Durchstechungsligatur).

نصيحة: إن التحرير خلف الكبدي الواسع يسهّل الاستئصال ويمنع فقدان الدم أو إصابة الوريد الأجوف عند شد الكبد إلى الأمام أثناء قطع البرنشيم.

بدء تشريح الرباط الكبدي الاثنا عشري (Lig. hepatoduodenale)، حيث يتم تحرير المرارة بشكل أمامي المنشأ (anterograde). ثم يُجرى تشريح كامل لسرة الكبد (hilum) مع إزالة جميع الأنسجة الضامة واللمفية.

إظهار وتطويق الشريان الكبدي الأيسر والأيمن، اللذين لا يتأثر أي منهما بالورم، وكذلك القناة الكبدية الصفراوية المشتركة (Ductus hepatocholedochus).

ملاحظة: يمر الشريان الكبدي الأيمن أسفل القناة الصفراوية الرئيسية، بينما ينشأ الشريان الكبدي الأيسر بشكل غير نمطي من الشريان المعدي الأيسر (A. gastrica sinistra).

من الشروط الأساسية لإجراء الاستئصال أن يكون الشريان الكبدي الأيمن، الذي يمر مباشرةً خلف تفرع القناة الصفراوية، غير مصاب بالورم. كذلك يجب ضمان خلو كلا فرعي الوريد البابي من الورم. ومن الشروط الأخرى أن يتمتع حجم الكبد المتبقي بوظيفة مثالية لضمان وظيفة كبدية كافية بعد العملية.

التشريح على طول الفرع الأيسر للوريد البابي نحو شق الكبد. بعد قطع جسر برنشيمي، ينفتح عند الطرف السفلي للشق السري الفجوة بين الفص الوحشي الأيسر (القطعة 2/3) والقطعة 4. يُكشف جذع الوريد البابي الأيسر الممتد هنا وتُقطع جميع الفروع المتجهة إنسيًّا نحو القطعتين 4a و4b، كما سبق قطع شرايين القطعة 4. يُعزل ويُعالج الفرع البابي المتجه إلى القطعة 1 بشكل منفصل.

ثم قطع القناة الصفراوية مع أخذ عينة للفحص بالمقطع السريع (Schnellschnitt) ومسحة، وذلك مع إزالة دعامة القناة الصفراوية وإغلاق الجذع البعيد بالخياطة.

ملاحظة: يُوصى بإجراء فحص بالمقطع السريع أثناء العملية بهدف تحقيق استئصال R0. ويمكن قبول وجود BilIN (الورم داخل الظهاري الصفراوي، biliary intraepithelial neoplasia) في حال الشك. غير أنه يوجد هنا قدر لا يُستهان به من عدم اليقين بسبب النمو الورمي والنمو حول أغماد الأعصاب غير المتصل.