التشريح - استئصال مركزي للكبد (استئصال الكبد الأوسط / Mesohepatektomie) في ورم كلاتسكين (Klatskin-Tumor)

تُعدّ أورام كلاتسكين (Klatskin) مجموعةً فرعية من سرطانات القناة الصفراوية. ويشمل مصطلح ورم كلاتسكين كيانَ أورام القناة الصفراوية حول النقير (perihilär) الواقعة بين مصبّ القناة المرارية (D. cysticus) والفروع حتى الجيل الثاني من القناة الصفراوية اليمنى واليسرى.

المسبِّبات
يستند المفهوم الحالي لنشوء سرطانات القنوات الصفراوية، على غرار سرطانات السبيل المعدي المعوي، إلى ما يُعرف بتسلسل الورم الغدي–السرطان (adenoma-carcinoma sequence). ويُعتقد أن هذا التسلسل يُثار بفعل مزيج من التغيّرات الالتهابية المزمنة المصحوبة بزيادة معدّل تجدُّد الخلايا، إضافةً إلى ركود صفراوي (cholestasis) مطوَّل أو متكرر. ولذلك فإن الأمراض المهيّئة تشمل تشوّهات نشوئية في القنوات الصفراوية مثل متلازمة كارولي (Caroli-Syndrom)، وكيسات القناة الصفراوية المشتركة (Choledochuszysten)، والانفتاح الشاذ للقنوات الصفراوية، والأمراض الالتهابية المتضيّقة للقنوات الصفراوية مثل التهاب الأقنية الصفراوية المصلِّب (sklerosierende Cholangitis) أو الإصابة بالمثقوبة الكبدية (Leberegel).

تصنيف Bismuth-Corlette
وُصفت سرطانات القنوات الصفراوية النقيرية لأول مرة عام 1965 على يد Klatskin. وبعد 10 سنوات صنّف Bismuth وزملاؤه الـ ECC (سرطانات القنوات الصفراوية خارج الكبد) وفقاً لنمط انتشارها التشريحي. ويستند هذا التصنيف السريري–الجراحي إلى انتشار السرطان على امتداد القنوات الصفراوية وحده، ويميّز 4 أنماط رئيسية:

I. يصيب السرطان القناة الصفراوية الرئيسية فقط في الجزء البعيد عن التشعُّب (Bifurkation).

II. يقع الورم في منطقة التشعُّب دون إصابة القناتين الصفراويتين اليمنى واليسرى.

III. تتأثر كلٌّ من منطقة التشعُّب والقناة الصفراوية اليمنى أو اليسرى، حيث يشير IIIa إلى إصابة القناة الصفراوية اليمنى ويشير IIIb إلى إصابة القناة الصفراوية اليسرى.

IV. نمو ورمي واسع الامتداد على طول القنوات الصفراوية مع إصابة منطقة التشعُّب وكلتا القناتين الصفراويتين بما في ذلك الفروع من الدرجة الثانية، أو نمو ورمي غير متصل.

العقد اللمفية الإقليمية
العقد اللمفية الإقليمية لسرطان القناة الصفراوية حول النقير هي فقط العقد اللمفية النقيرية والمحيطة بالقناة الصفراوية المشتركة (pericholedochal) في الرباط الكبدي الاثنا عشري (Ligamentum hepatoduodenale).

ينقسم الكبد عيانياً إلى فصٍّ أيمن أكبر وفصٍّ أيسر أصغر (بنسبة حجم تبلغ نحو 80 : 20) بفعل الرباط المنجلي (Lig. falciforme) وانغراس الرباط المدوَّر للكبد (Lig. teres hepatis) على السطح الحجابي، إضافةً إلى الشق السهمي (Fissura sagittalis) على السطح الحشوي، غير أن هذا التقسيم الشكلي لا يطابق البنية الوظيفية للكبد. ويُحدَّد التقسيم الوظيفي للكبد من خلال تشعُّب البُنى البابية: الوريد البابي (Pfortader)، والشريان الكبدي (A. hepatica)، والقناة الصفراوية. ولا تتشعّب هذه البُنى التشريحية الثلاث في نقير الكبد فحسب، بل أيضاً داخل المتن (Parenchym) في الغالب باتجاه متوافق. وكل قطعة كبدية مستقلة تماماً عن القطع الأخرى من حيث الإمداد الدموي وتصريف الصفراء، ويمكن استئصالها جراحياً دون تعريض وظيفة بقية الكبد للخطر.

وبذلك يشير مصطلح «التشريح الوظيفي» إلى بنية تحتية للكبد تقوم على إمكانية تمييز مناطق متن مستقلة ديناميكياً دموياً، ومعرفتها أساسية للاستراتيجية الجراحية في إجراءات استئصال الكبد.

يعتمد التقسيم الوظيفي للكبد على التفرع البابي إلى وحدات فرعية منفصلة ومستقلة عن بعضها البعض، وهي الفصوص القطعية (الشرائح).

عادةً ما ينقسم الوريد البابي في سرة الكبد إلى جذع رئيسي أيمن وأيسر. تقع حدود مناطق التروية هذه على خط الأجوف-المرارة ("خط Cantlie"). ومن خلال الانقسام الثنائي المتجدد للجذع البابي المعني ينشأ على الجانب الأيمن جذع أمامي إنسي وآخر خلفي وحشي لتروية الشريحتين الكبديتين V/VIII و VI/VII على التوالي. ويمتد الجذع الرئيسي الأيسر بشكل عرضي نحو اليسار ثم كجزء سُرِّي (Pars umbilicalis) نحو الأمام وينتهي عند موضع اندغام الرباط المدور للكبد (Lig. teres hepatis) فيما يسمى الجيب الرِّكسي (Recessus rex). ويعطي الجذع البابي الرئيسي الأيسر فروعاً للشريحتين II و III الواقعتين وحشياً على اليسار وكذلك للشريحتين الإنسيتين IVa و IVb. ويحتل الفص المذنّب (Lobus caudatus) مكانةً خاصة، إذ يمكن أن يتلقى روافد قوية من الجذع البابي الرئيسي الأيسر وكذلك الأيمن.

بحسب Couinaud يُميَّز بين ثماني شرائح كبدية وريدية بابية، مُرقَّمة في اتجاه عقارب الساعة بدءاً من الفص المذنّب باعتباره الشريحة I:

يخترق الكبدَ في الاتجاه الذيلي القحفي (caudocranial) ثلاثة جذوع وريدية رئيسية، وهي الأوردة الكبدية اليمنى والوسطى واليسرى، التي تقسّم الكبد إلى ما مجموعه أربعة قطاعات كبدية (hepatic sectors). يصرّف الوريد الكبدي الأيسر بشكل شبه حصري الفصَّ الكبدي الجانبي الأيسر، ويتحد عادةً قُبيل مصبّه في الوريد الأجوف (vena cava) مع الوريد الكبدي الأوسط الذي يسير على طول خط الأجوف-المرارة (Cava-Gallenblasen-Linie). يمرّ الوريد الكبدي الأيمن بين القطع الخلفية الجانبية والأمامية الإنسية. ويتمتع الفص المذنّب (Lobus caudatus) بتصريف وريدي مستقل يتكوّن من أوردة صغيرة متعددة تصبّ ظهرياً مباشرةً في الوريد الأجوف، وتُعرف بـ أوردة شبيغل (Spieghel-Venen).

تقع النقُر البابية (portalen Hili) للقطع الكبدية II وIII وIV خارج الكبد (extrahepatisch)، ويمكن تسليخها بسهولة نسبية في القسم الأمامي من الشق السُّرِّي الأيسر (Umbilikalfissur). أما نُقُر القطع الكبدية اليمنى فتقع داخل الكبد (intrahepatisch). وتحدث استثناءات أحياناً تخصّ في الغالب القطعة VI. وتشريح الأوردة الكبدية أكثر تبايناً حتى من تشريح الوريد البابي (Pfortader).

التغايرات (Varianten)

جهاز الوريد البابي (Pfortadersystem)

• تصيب شذوذات تفرّع الوريد البابي (Pfortaderbifurkation) في معظم الأحيان الجذعَ البابي الرئيسي الأيمن
• التفرّع الثلاثي للوريد البابي (Pfortadertrifurkation): غياب الجذع الرئيسي الأيمن، وبدلاً منه يوجد فرعان للقطعتين المزدوجتين اليمنيتين V/VIII وVI/VII (الشكل 1a)؛ وأحياناً قد ينشأ أحد الفرعين الأيمنين من الجذع البابي الرئيسي الأيسر (الشكل 1b)
• نادراً ما تصيب تغايرات جهاز الوريد البابي الأيسر الجذعَ الرئيسي، بل تصيب في معظم الأحيان طريقة التفرّع: عدة فروع بابية صغيرة بدلاً من فرعين قطعيين IVa/IVb، وأحياناً وجود فرع إضافي وسيط بين الفرعين القطعيين II وIII

الشكلان 1a و1b: PV = portal vein (الوريد البابي)، LPV = left portal vein، RA = الفرع البابي الأمامي الأيمن، RP = الفرع البابي الخلفي الأيمن

الأوردة الكبدية

• تغايرات الأوردة الكبدية أكثر شيوعاً من تغايرات جهاز الوريد البابي
• تصيب الانحرافات عن القطاعات الكبدية (Hepatikasektoren) التي وصفها كوينو (Couinaud) على وجه الخصوص مناطق الوريدين الكبديين الأيمن والأوسط