الأدلة العلمية - استئصال مركزي للكبد (استئصال الكبد الأوسط / Mesohepatektomie) في ورم كلاتسكين (Klatskin-Tumor)

سرطان القناة الصفراوية المركزي (ورم كلاتسكين / Klatskin-Tumor)

ينتمي سرطان القناة الصفراوية المركزي، المعروف أيضًا بالسرطان الصفراوي حول النقير (perihiläres Cholangiokarzinom) أو ورم كلاتسكين (Klatskin-Tumor) نسبةً إلى أول من وصفه، إلى مجموعة السرطانات الصفراوية الخلوية (CCC؛ [1,2]). تنشأ سرطانات CCC من الخلايا الظهارية للقنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه، وبناءً على ذلك يُميَّز بين CCC داخل الكبد وخارجه. تنشأ سرطانات CCC داخل الكبد من القنوات الصفراوية الصغيرة أو من القنوات الكبيرة في الجهاز الصفراوي الأيمن أو الأيسر الدانية من التفرّع (proximal der Bifurkation). ومع التفرّع تبدأ سرطانات CCC خارج الكبد.

بغض النظر عن منشئها (داخل الكبد أو خارجه)، تُسمّى سرطانات القناة الصفراوية التي تتسلل إلى تفرّع القناة الصفراوية المركزي CCC حول النقير (perihiläre CCCs). تمثّل 50 % من جميع سرطانات CCC أورامًا حول النقير، و40 % أورامًا بعيدة خارج الكبد، و10 % أورامًا داخل الكبد [3]. وأغلب الأورام هي سرطانات غدية (adenocarcinomas) (90 %)، أما الأورام المتبقية فهي في معظمها سرطانات حرشفية الخلايا (squamous cell carcinomas).

تُصنَّف سرطانات CCC حول النقير وفقًا لنمط الإصابة التشريحي باستخدام تصنيف بيسموث-كورليت (Bismuth-Corlette-Klassifikation) [4]. غير أن هذا التصنيف يشير فقط إلى الامتداد الطولي للإصابة في الجهاز الصفراوي، بينما لا تؤخذ في الاعتبار الارتشاحات الوعائية والنسيجية (Parenchyminfiltrationen). إلا أن الامتداد الطولي لا يكفي لتقييم قابلية الاستئصال أو الإنذار، بحيث لا يمكن تقييم ذلك إلا بالاقتران مع التصوير المقطعي المعتمد على مادة التباين (CT / MRT).

الأورام حول النقير/أورام كلاتسكين (Perihiläre/Klatskin-Tumoren): التصنيف وفقًا لبيسموث-كورليت (Bismuth-Corlette)

سرطانات CCC نادرة، إذ تبلغ نسبة الحدوث 1 إلى 2 حالة/100.000 نسمة. وقد انخفض معدل حدوث سرطانات CCC خارج الكبد في السنوات الأخيرة، في حين يبدو أن معدل حدوث سرطانات CCC داخل الكبد آخذ في الازدياد [5]. يمكن أن يحدث نمط نمو السرطانات طوليًا على امتداد القنوات الصفراوية، وكذلك عموديًا. وغالبًا ما يكون النمط منتشرًا، غير أنه وُصف أيضًا نمو غير متصل ("skip lesions"). ويصعب الاستئصال الجذري (R0-Resektion) بشكل واضح نتيجة ملاحظة غزو الأوعية اللمفاوية (Lymphgefäßinvasion) وكذلك النمو حول العصبي (perineurales Wachstum) [6].

من عوامل الخطر لنشوء سرطان CCC التهابات الأقنية الصفراوية المتكررة (Cholangitiden) (الحصيات الصفراوية / Cholelithiasis، التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي / primär sklerosierende Cholangitis)، والكيسات الصفراوية، والتهاب الكبد المزمن B وC، وكذلك المواد الكيميائية (مثل الديوكسينات، النيتروزامينات) والأدوية (مثل الإيزونيازيد / Isoniazid، الميثيل دوبا / Methyldopa)، حيث يمثّل التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي والكيسات الصفراوية أكثر المسببات شيوعًا [7]. وفي المنطقة الآسيوية تلعب العدوى الطفيلية أيضًا دورًا في التسرطن (Opisthorchis viverrini، Clonorchis sinensis).

التشخيص

عند الاشتباه في وجود سرطان الأقنية الصفراوية (Cholangiocarcinoma) بالفعل، يلزم اتباع نهج تشخيصي منسّق متعدد التخصصات بحسب الهدف العلاجي. وينبغي أن يتم هذا التنسيق من خلال العرض المبكر في مجلس الأورام (Tumorboard) حتى في حالة الاشتباه.

تم بالفعل عرض الخطوات التشخيصية في إطار قسم «التدبير حول الجراحي» (Perioperative Management) من هذا المقال التعليمي، لذا يُقدَّم هنا عرض موجز فقط:

يُعد MRCP أنسب من ERCP لوصف مدى الورم، لكنه يميل إلى «التقليل من تقدير المرحلة» (Understaging) [8]. وينبغي إجراء MRCP قبل تخفيف الركود الصفراوي (ERCP/PTCD [التصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد]) بسبب الانهيار اللاحق لجهاز الأقنية.

جرى تقييم PET-CT من قبل عدة مجموعات عمل، إلا أنه لا يقدّم مكسبًا معلوماتيًا جوهريًا لمعظم المرضى [9].

يتيح CT ثلاثي الأطوار عالي الدقة تقييمًا جيدًا للتشريح الفردي والارتشاحات الوعائية النقيرية المحتملة في السرة الكبدية ضمن الجهاز الوريدي البابي والشرياني. كما يمكن أن يخدم في التخطيط الجراحي الافتراضي (توعية الكبد ← استراتيجية الاستئصال، قياس حجم دقيق نسبيًا للكبد المتبقي [10]).

التخفيف قبل الجراحي للأقنية الصفراوية

لتخفيف احتقان القنوات الصفراوية المسدودة، يتوفر إجراء ERCP مع وضع دعامة (stent) وكذلك PTCD. ميزة ERCP هي إمكانية أخذ خزعة (رغم أنها نادراً ما تكون ناجحة). أما العيوب فتشمل التلوث الجرثومي الممتد إلى القنوات الصفراوية داخل الكبد مع زيادة معدلات المضاعفات الإنتانية، وكذلك احتمال انتشار الخلايا الورمية أثناء إزالة الدعامة داخل الجراحة. غير أن انتشار الخلايا الورمية بمعنى الانغراس أو الحدوث المتزايد للنقائل الكبدية قد افتُرِض أيضاً بالنسبة لإجراء PTCD [11].

إن جدوى تصريف الجهاز الصفراوي هي موضع نقاش مثير للجدل [3، 12 – 15]. في ظل الركود الصفراوي (cholestasis) يزداد الخلل الوظيفي للكبد، وهو ما يكون مسؤولاً عن زيادة المراضة والوفيات بعد الجراحة [4، 11]. ينبغي مبدئياً تجنب الدعامات، إلا أنها لهذا السبب كثيراً ما تكون لا مفر منها. وينبغي إتمام التصوير اللازم لتوضيح إمكانية الاستئصال قبل وضع الدعامة. فوجود دعامة يصعّب التقييم داخل الجراحة لإمكانية الاستئصال.

تقييم إمكانية الاستئصال

بما أنه لا يمكن تقييم الامتداد الطولي داخل القناة للورم قبل الجراحة بشكل موثوق بأي طريقة، فإن تقييم إمكانية الاستئصال وتخطيط استراتيجية استئصال مناسبة يمثلان إشكالية. وحتى الجمع بين إجراءات تشخيصية مختلفة كثيراً ما يؤدي إلى المبالغة في تقدير الامتداد القريب، بحيث لا يمكن تحديد إمكانية الاستئصال الحقيقية إلا من خلال الاستكشاف الجراحي. وهذا يعني أن الورم المصنّف على أنه Bismuth IV ليس غير قابل للاستئصال من البداية [7، 16]. كما أن الإصابة اللمفاوية الموضعية الإقليمية لا تشكّل موانع للاستئصال [9، 10]. لذلك، وبالنسبة لسرطانات القناة الصفراوية حول النقير (perihilar)، يجب قبول معدل استكشاف مرتفع رغم التشخيص المكثف قبل الجراحة [8، 11، 17].

يُجرى تنظير البطن التشخيصي (diagnostic laparoscopy) بشكل روتيني من قبل العديد من مجموعات العمل لاستبعاد النقائل الكبدية والانتشار الورمي البريتواني (peritoneal carcinomatosis)، إلا أنه قليل الملاءمة لتقييم إمكانية الاستئصال [5، 10، 18].

معايير عدم إمكانية الاستئصال

إلى جانب موانع الجراحة العامة، تمثّل النقائل البعيدة والاستسقاء الخبيث وأمراض الكبد المتقدمة، ولا سيما التهاب الأقنية الصفراوية المصلّب الأولي المتقدم (primary sclerosing cholangitis)، موانع للعملية. كما يمكن أن يؤدي الارتشاح الورمي الموضعي إلى عدم إمكانية الجراحة، على سبيل المثال في حالة الارتشاح الوعائي ثنائي الجانب أو ارتشاح الجذع الشرياني الرئيسي، أو الغزو الورمي الواسع في الجهاز الصفراوي من جانب واحد مع ضمور متزامن أو انسداد وعائي في الجانب المقابل. في الحالات التي يكون فيها كلا فرعي الوريد البابي (portal vein) متأثرين، أو تكون فيها القناة الصفراوية مصابة في الجانب المقابل لغزو الوريد البابي في آنٍ واحد، يكون الاستئصال مستبعداً [19، 20، 21].

لا يمثل الانتشار العقدي اللمفي الموضعي الإقليمي (السرة الكبدية، الجذع البطني Truncus coeliacus) موانع استئصال [9، 10]. في حال عدم كفاية حجم الكبد المتبقي مع خطر حدوث متلازمة الحجم الصغير (small-for-size syndrome) وعدم كفاية تجدد الكبد المتبقي، يمكن إجراء إصمام الوريد البابي الموافق في الجانب (ipsilateral portal vein embolization) لتحريض تضخم القطاعات المقابلة، ولا سيما عند النزول تحت العتبة الحرجة البالغة 25-30 % من الكبد المتبقي [11، 22].

تقييم الكبد المتبقي المستقبلي

في حال وجود متن كبدي سليم، ينبغي أن يبلغ الكبد المتبقي بعد الاستئصال (FLR، future liver remnant) أكثر من 25-30 %، وفي حال وجود عضو متضرر مسبقًا أكثر من 40 % [23]. لذلك ينبغي إجراء تحليل حجمي بالتصوير المقطعي المحوسب (CT-volumetric) بشكل روتيني قبل الاستئصالات الكبدية الواسعة. من عيوب القياس الحجمي بالتصوير المقطعي المحوسب عدم مراعاته للخصائص الفردية للمريض، كما أن التقنية عرضة للأخطاء [24]. لذلك ينبغي إجراء تحديد إضافي لسعة الوظيفة الكبدية (مثلًا اختبار LiMAx، اختبار طرح إندوسيانين الأخضر (ICG)). ويتيح الجمع مع استئصال افتراضي حساب الوظيفة الكبدية المتبقية، مما يحسّن النتائج بعد الجراحة [25].

تهيئة الكبد

لتحريض تضخم الكبد المتبقي المستقبلي في الاستئصالات الكبدية متعددة المراحل، تتوفر عدة تقنيات تشمل ربط الوريد البابي الجراحي (PVL)، وإصمام الوريد البابي الشعاعي (PVE)، والجمع بين إغلاق الوريد البابي والشق في الموضع (ALPPS، "associating liver partition with portal vein ligation").

يُظهر تحليل تلوي (meta-analysis) أن ALPPS يرتبط بتضخم أقوى للكبد المتبقي وبمعدل أعلى لإتمام الخطوة الثانية من الاستئصال الكبدي، إلا أنه يرتبط أيضًا بزيادة ملحوظة في المراضة والوفيات. وعمومًا، فإن مستوى الأدلة المتعلق بأفضل تقنية لتحريض التضخم في الاستئصالات الكبدية متعددة المراحل ضعيف جدًا. وتُظهر معدلات الوفيات البالغة 12 % فأكثر بعد ALPPS أن دواعي إجراء ALPPS يجب أن تُحدَّد بصرامة شديدة [26]. ولا توجد تقريبًا أي بيانات حول النتائج الورمية طويلة الأمد لمختلف الإجراءات كمعيار هدف مهم.

استراتيجيات الاستئصال

بشكل عام، تُستخدم جميع الإمكانات التقنية لجراحة الكبد في استئصال أورام الكبد الأولية، مع مراعاة القدرة الوظيفية المتبقية للكبد [27 – 30]. في الأورام حول نقير الكبد (perihilar)، يمتد الطيف من الاستئصال الموضعي للقنوات الصفراوية مع استئصال القنوات الصفراوية داخل الكبد، مروراً باستئصال الكبد الأوسط (mesohepatectomy) كاستئصال نقيري موضعي لنسيج الكبد، وصولاً إلى استئصال نصف الكبد الأيسر (القِطَع II–V، VIII+I) أو الأيمن (القِطَع IV–VIII+I). ولأسباب تتعلق بالجذرية (radicality)، يشمل الاستئصال مبدئياً الفص المذنَّب (Lobus caudatus) (القطعة I)، إذ إن قنواته الصفراوية القصيرة تصرف في تشعُّب القناة الكبدية المرتشح بالورم، ومن المرجح نمو الورم باتجاه القطعة I [32]. ولأسباب تتعلق بالجذرية، يُفضَّل عادةً استئصال نصف الكبد الأيمن الموسَّع [33]. ويُجرى الترميم الصفراوي بواسطة مفاغرة كبدية صائمية على طريقة Roux-en-Y.

استئصال الكبد الأوسط (Mesohepatectomy)

وُصف الاستئصال المنفرد لـ«وسط الكبد» لعلاج أورام الكبد المركزية منذ عام 1972 [37]. في هذا الإجراء الاستئصالي المعروف باسم استئصال الكبد الأوسط (mesohepatectomy)، تُزال فقط القِطَع المركزية للكبد IVa+b وV وVIII + I، مما يؤدي إلى فقدان نسيجي أقل بنسبة 15 – 35 % مقارنةً باستئصال الكبد الموسَّع، وبالتالي يقلل من خطر فشل الكبد بعد الجراحة [37]. وعلى الرغم من هذه الميزة، لم يجد استئصال الكبد الأوسط تطبيقاً واسعاً، ويرجع ذلك على الأرجح جزئياً إلى الجهد التقني الجراحي الكبير أحياناً [38 – 43]. ومن العيوب الأخرى الأسطح الاستئصالية الأكبر بكثير في استئصال الكبد الأوسط، مع ما يرافقها من مخاطر لتطور النواسير الصفراوية والنزيف ونخر النسيج الكبدي [42]. لذلك يمثل استئصال الكبد الأوسط بديلاً لاستئصال الكبد الموسَّع، ينبغي مناقشته في كل حالة على حدة.

استئصال العقد اللمفية (Lymphadenectomy)

لاستئصال الأورام الكبدية الصفراوية، يُطلب في الغالب إجراء استئصال العقد اللمفية، رغم أن الأدلة الداعمة لذلك ضعيفة. وبما أن التصريف اللمفي للكبد معقد ومتغير جداً، فلا يزال يُفتقر حتى الآن إلى توحيد معياري لاستئصال العقد اللمفية في أورام الكبد. وقد أظهرت دراسات مختلفة أن اكتشاف نقائل العقد اللمفية له تأثير سلبي على إنذار أورام الكبد (بما في ذلك النقائل الكبدية) والبنكرياس والقنوات الصفراوية [34, 35]. وإلى جانب العدد الإجمالي للعقد اللمفية المصابة، يبدو أيضاً أن نسبة العقد المصابة إلى المفحوصة (نسبة العقد اللمفية، LN ratio) ذات دلالة إنذارية، على الأقل في سرطان القناة الصفراوية داخل الكبد (ICC) وسرطان القناة الصفراوية حول نقير الكبد (PHCC).

ومع ذلك، هناك إجماع على أنه ينبغي دائماً أن يشمل استئصال العقد اللمفية نقير الكبد. غير أنه يوجد عدم وضوح بشأن مدى «العدوانية» التي ينبغي أن يُجرى بها تسليخ النسيج اللمفي والضام في نقير الكبد.

في حالة تشمّع الكبد (Leberzirrhose)، يرتبط استئصال العقد اللمفية النقيرية (hilar lymphadenectomy) بزيادة معدل الاعتلال: نزيف وريدي ناتج عن الاحتقان البابي (portale Stauung)، ومضاعفات تنفسية أو قلبية وعائية متكررة، والتهابات في الجرح وداخل التجويف البطني [36]. وأحياناً تحدث تسريبات لمفية واضحة أو تكوّن استسقاء ضخم (Aszites) في المرحلة التالية للعملية. ونظراً لتعدد المخاطر بعد العملية، فإن الموازنة الدقيقة جداً بين فائدة استئصال العقد اللمفية ومخاطره ضرورية في حالة تشمّع الكبد.

العوامل الإنذارية والبقيا على المدى الطويل بعد العملية

على الرغم من أن علاج أورام Klatskin قد تحسّن على مر السنين، فإن الإنذار يبقى سيئاً. والعلاج الوحيد المتاح والفعّال مع احتمال الشفاء هو استئصال الورم [44, 45, 46]. فقط الاستئصال R0 يوفر فرصة البقيا على المدى الطويل والشفاء [47]. غير أن الارتشاح الورمي الموضعي و/أو الانتشار النقيلي يكون موجوداً في أكثر من 50% من الحالات بالفعل عند وقت التشخيص. ويتراوح معدل البقيا لمدة 5 سنوات بين 22 – 40% عند استئصال الورم، وحوالي 52% عند الاستئصال R0 [48].

تُعد حواف الاستئصال المرتشحة بالورم والنقائل في العقد اللمفية (LK-Metastasen) أهم العوامل الإنذارية السلبية، وترتبط ببقيا منخفضة في سرطان الأقنية الصفراوية حول النقير (perihilar cholangiocarcinoma). وعلاوة على ذلك، يرتبط الغزو حول العصبي (perineurale Invasion)، والتمايز الورمي المتوسط أو الضعيف، وكذلك المراحل T الأعلى درجة، بإنذار سيئ [49]. ومن العوامل السلبية الأخرى الحاجة إلى نقل الدم [17, 50] وارتفاع البيليروبين (Bilirubin) > 3 mg/dl [51]. وقد نُشرت تقنيات خاصة يمكن أن توفر ميزة في البقيا، مثل الاستئصال النقيري en-bloc أو الاستئصالات الوعائية [17, 33].

لتحقيق استئصال ورمي كامل، يُستطب إجراء تسليخ للعقد اللمفية حول النقير (perihiläre LK-Dissektion)، واستئصال القناة الصفراوية خارج الكبدية بالاشتراك مع استئصال جزئي للكبد، وعند الاقتضاء استئصال وعائي معقد. ويؤدي هذا النهج إلى معدل وفيات يصل إلى 19% وإلى معدل مضاعفات يتراوح بين 14 – 76% [11]. وبالاشتراك مع استئصال الفص المذنّب (Lobus caudatus) (القطعة I)، تؤدي استراتيجية الاستئصال هذه إلى ميزة واضحة في البقيا [52, 53, 54]. والسبب في ذلك أن المعالجة النسيجية للفص المذنّب تُظهر في عدد كبير من الحالات ارتشاحاً ورمياً [55]. ولذلك يُوصى بإجراء استئصال الفص المذنّب في إطار العملية الرئيسية اعتباراً من مرحلة Bismuth-Corlette II [56].

بعد انتقاء دقيق للمرضى، تتوفر أيضاً زراعة الكبد (Lebertransplantation) للعلاج الجراحي الشافي للأورام حول النقير، والتي تصل إلى معدلات بقيا لمدة 5 سنوات تتراوح بين 38 – 50% [57, 58]. أما الاستراتيجيات المساعدة الأولية (Neoadjuvante) (العلاج الكيميائي والإشعاعي) فتصل إلى معدلات تبلغ حتى 65% [59].