Anatomie - Résection hépatique, latérale gauche, laparoscopique

Par le ligament falciforme et l'insertion du ligamentum teres hepatis sur la face diaphragmatique ainsi que par la fissura sagittalis sur la face viscérale, le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit (rapport de volume d'environ 80 : 20), bien que cette division morphologique ne corresponde pas à la structure fonctionnelle du foie. La subdivision fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : veine porte, artère hépatique et voie biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi à l'intérieur du parenchyme, majoritairement dans le même sens. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments quant à l'apport sanguin et au drainage biliaire et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du foie restant.

Le terme « anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie, qui repose sur la possibilité de délimiter des territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants et dont la connaissance est essentielle pour la stratégie opératoire lors des procédures de résection hépatique.

La division fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise dans le hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires de vascularisation se situe sur la ligne cave-vésiculaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation du tronc porte respectif, il se forme du côté droit un tronc antéro-médial ainsi qu'un tronc postéro-latéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII respectivement. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche puis, en tant que pars umbilicalis, vers l'avant et se termine au site d'insertion du lig. teres hepatis dans le recessus rex. Le tronc porte principal gauche donne des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobe caudé (lobus caudatus) occupe une position particulière, car il peut recevoir de puissants apports provenant du tronc porte principal gauche ainsi que du droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobe caudé en tant que segment I :

Le foie est traversé dans la direction caudo-crâniale par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et s'unit en règle générale peu avant son abouchement dans la veine cave avec la veine hépatique moyenne, qui chemine le long de la ligne cave-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postéro-latéraux et antéro-médiaux. Le lobe caudé dispose d'un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines s'abouchant directement en arrière dans la veine cave, les veines de Spieghel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont situés en position extrahépatique et peuvent être disséqués relativement facilement dans la partie antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits sont situés en position intrahépatique. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système porte

• Les anomalies de la bifurcation portale concernent presque toujours le tronc principal droit de la veine porte
• Trifurcation portale : le tronc principal droit est absent, à sa place se trouvent deux branches pour les doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut aussi naître du tronc principal gauche de la veine porte (Fig.1b)
• Les variantes du système porte gauche concernent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portales au lieu de deux branches segmentaires IVa/IVb, occasionnellement aussi une branche supplémentaire, intermédiaire, entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein, RA = branche portale antérieure droite, RP = branche portale postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent en particulier les territoires de la veine hépatique droite et de la veine hépatique moyenne

L'artère hépatique commune naît du tronc cœliaque ; dans de rares cas, elle a son origine directement à partir de l'aorte ou de l'artère mésentérique supérieure. Après avoir donné l'artère gastroduodénale, l'artère hépatique propre se divise dans le hile hépatique en artère hépatique droite et gauche. Il n'est pas rare de trouver d'autres ramifications extrahépatiques, comme par exemple l'artère du segment IV, qui naît le plus souvent de l'artère hépatique gauche juste avant la fissure ombilicale.

Variantes

• Des écarts par rapport au type de distribution normale se rencontrent dans 30 % des cas
• les variantes anatomiques les plus fréquentes sont une artère hépatique propre ou accessoire issue de l'artère mésentérique supérieure (Fig. 2a-b) ou de l'artère gastrique gauche (Fig. 2c-d)
• les deux variantes coexistent parfois (Fig. 2e)